新冠肺炎 | 北京協和醫院心內科：對新冠肺炎流行期間治療急性心肌梗死建議

2020年1月起，隨著新型冠狀病毒（2019-nCoV）蔓延，全國各地陸續有疑似新型冠狀病毒肺炎（后文簡稱新冠肺炎）合并急性心肌梗死（AMI）的患者。大部分患者存在心肺基礎疾病，年齡偏大，呼吸或循環情況復雜且可在短時間內惡化。

考慮到絕大多數急性心肌梗死患者就診醫院并非傳染病定點醫療機構，不具備針對呼吸道傳染病專業防護條件的心導管室以及心臟監護室（CCU），根據心血管系統急癥處理和傳染病控制兼顧并重的原則，為保證患者得到有效治療，保護醫療機構衛生環境與相關醫務人員安全，嚴防新冠肺炎在醫療機構內播散，需建立心內科、急診科、感染科、呼吸科、重癥醫學科、放射科、檢驗科多學科團隊協作體系，確保流程順暢。北京協和醫院結合非典期間積累的經驗，提出以下診療建議，供湖北之外、非傳染病定點醫院同行參考。

本建議所有內容均嚴格遵守國家和有關部門針對新冠肺炎防控原則，本文不贅述有關新冠肺炎的診斷、治療細則，以及醫護人員、患者和醫療設備相關消毒、防護和隔離措施。

一、首選急診靜脈溶栓治療急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）

在嚴格遵守傳染病防治法對甲類傳染病防控要求的基礎上，最大程度遵循“挽救心肌，爭分奪秒”的治療原則，盡量減少患者心肌總缺血時間：

1.對已確診新冠肺炎合并STEMI患者，應立即嚴格隔離，同時評估有無溶栓禁忌。無溶栓禁忌患者，立即啟動靜脈溶栓并同時轉運到所在地區傳染病定點醫療機構繼續治療。有溶栓禁忌患者第一時間通過國家指定急救轉運機構將患者轉運到所在地區傳染病定點醫療機構繼續治療。轉運過程中，需要有嚴格防護裝備的醫護人員護送，配備除顫儀以及相關急救藥品。

2.對于STEMI同時有發熱、和/或呼吸道癥狀、和/或有湖北等疫區接觸史、和/或與新冠肺炎接觸史等病史的疑似病例，急診醫護人員需按發熱門診嚴格防護，應按照國家有關規定對患者進行血常規、C 反應蛋白、咽拭子/痰標本/血樣送檢新型冠狀病毒核酸檢測、以及胸部 CT 檢查等確診。因等待病毒核酸檢查以及胸部 CT 檢查等確診新冠肺炎需要時間，而對急性心肌梗死的再灌注時間要求越早越好，大多數非政府指定的傳染病定點醫療機構不具備呼吸道傳染病專業防護條件的介入導管室，且介入治療需更多醫護人員密切接觸，使針對傳染病防護難度顯著增加，易導致新冠肺炎在醫療機構內部擴散傳播，故建議針對短時間內無法排除新冠肺炎的 STEMI 患者，優選急診搶救室就地靜脈溶栓治療。患者入室后應立即聯系心內科會診評估溶栓指征和禁忌征，建議30分鐘內啟動靜脈溶栓心肌再灌注治療。

靜脈溶栓后根據病毒核酸檢測以及胸部CT結果，傳染病專科醫師或醫院相關部門專家會診明確患者診斷為新冠肺炎，建議由國家指定急救轉運機構直接轉運至傳染病定點醫療機構繼續治療。

靜脈溶栓后如果根據病史、胸部 CT 和病毒核酸檢測等結果排除新冠肺炎等傳染病，則可將患者收入 CCU 進一步治療，視患者冠脈再通情況選擇補救性冠脈介入治療或者常規加強治療。

特殊情況：如果所在醫療機構感染控制專家小組確診新冠肺炎時間小于一小時甚至更短，而患者診斷為新冠肺炎的可能性較小，需心內科專家對下列2種方案進行評估：

1）等待確診結果排除新冠肺炎后直接急診冠脈介入；

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2）直接就地溶栓，綜合考慮獲益風險比之后再作出治療決策。溶栓開始后可復查心電圖、進一步完善床旁超聲心動圖或床旁胸片等檢查，溶栓結束后觀察心肌灌注是否再通，并第一時間完成胸部CT。

3.如STEMI患者沒有發熱、呼吸道癥狀以及疫區或者新冠肺炎患者接觸史，立即啟動復查血常規、心電圖，完成胸部CT（患者活動方便強烈推薦首選胸部 CT，如因患者搬運不方便等不可抗拒因素無法完成CT檢查，可考慮床旁胸片代替 CT）、和/或床旁超聲心動圖、心肌損傷生物標志物等檢查，急診科與傳染科專家聯合會診，決定是否需要送咽拭子或痰標本或血標本等生物樣本檢查新冠狀病毒核酸，進一步除外新冠肺炎。

1)如果傳染病專科醫師或醫院指定部門專家會診認為無需送咽拭子或痰標本或血標本等生物樣本進行2019-nCoV核酸檢測的患者，則在會診專家簽署書面意見后，按照心內科醫師意見，轉入心導管室行急診冠脈介入治療或接受靜脈溶栓后轉入CCU治療。

2)對于傳染病專科醫師或者醫院指定部門會診后，認為仍需送生物樣本進一步查2019-nCoV核酸的患者，如無溶栓禁忌，在心內科專科醫師指導下，立即在急診搶救室就地溶栓。可于溶栓開始后再送檢咽拭子或痰標本或血標本的2019-nCoV核酸檢驗。溶栓后根據2019-nCoV核酸檢查結果決定將患者轉往定點醫療機構還是轉入CCU。如有溶栓禁忌，則等所在醫院新冠肺炎診斷結果再決定下一步治療策略。排除新冠肺炎的患者立即轉入導管室進行急診冠脈介入治療。確診新冠肺炎的患者轉往指定的定點醫療機構。

二、非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）

鑒于NSTEMI患者溶栓治療無臨床獲益，需要根據冠心病患者危險分層決定治療策略。因此首先應盡快評估有無新冠肺炎，第一時間明確或排除診斷。其次在等待確診新冠肺炎結果期間，根據GRACE危險分層決定NSTEMI下一步治療策略。

1.確診患者為新冠肺炎，立即轉往當地指定傳染病定點醫療機構治療。

2.對疑似或不能除外新冠肺炎的NSTEMI患者，應遵循下列診療原則：

1)盡最大努力請傳染病專科醫師或者指定部門和專家會診盡早確診是否新冠肺炎。對于非定點傳染病醫療機構，應對疑似病例立即行胸部CT、2019-nCoV核酸檢測等確診新冠肺炎相關檢查。

2)若患者胸部CT不支持新冠肺炎，且傳染病專科醫師會診可除外新冠肺炎，推薦按照NSTE-ACS危險分層來決定治療策略：介入或者藥物治療。

3)對于CT不能除外新冠肺炎而需要等待核酸檢測結果的NSTEMI患者，建議在等待病毒核酸結果等一系列確診措施結果期間，在給予患者常規內科治療NSTEMI的同時，同時為患者進行危險分層：中低危患者在急診搶救室給予常規的吸氧、擴冠、抗栓等內科治療，嚴密監護血氧飽和度等數據，謹防惡性心律失常。針對特殊的高危或者極高危、特別是血流動力學不穩定、有很強指征立即啟動介入治療的患者，需啟動醫院感染控制專家組判斷新冠肺炎風險來決策：感染控制專家組認為新冠肺炎風險大，則轉往定點醫療機構介入治療，或就地加強藥物治療。感染控制專家組排除新冠肺炎診斷后，心內科醫護人員可以啟動介入治療。

4)在等待新型肺炎診斷明確之前，應努力針對患者病因鑒別診斷：考慮病毒感染作為誘因或原因導致心肌損傷和心肌缺血癥狀，為2型心肌梗死，需與1型心肌梗死鑒別。2型心肌梗死治療以處理原發病為主。因此為患者行胸部 CT檢查的同時，爭取同時完成 CT 冠狀動脈掃描（CTCA），以幫助后續針對 NSTEMI 的治療策略。需要第一時間調查骨科手術、腫瘤、深靜脈血栓形成等急性肺栓塞高危因素，進行血氧飽和度、 D-二聚體以及下肢深靜脈血管超聲等檢查，排除酷似 NSTEMI 心電圖演變的急性肺栓塞。必要時行胸部 CT 檢查明確有無肺部感染的同時，完成 CT 肺動脈造影，需要高度警惕合并肺梗死的急性肺栓塞被誤診為新冠肺炎。臨床也應高度警惕主動脈夾層和急性心肌炎等導致的胸痛。

5)分析主要矛盾：要充分考慮患者就診的主要矛盾，仔細鑒別患者的主要癥狀來自肺部感染還是心絞痛，密切關注患者癥狀的變化，特別是血氧飽和度、心電圖的演變以及D二聚體、肌鈣蛋白等心肌損傷的生物標志物變化。抓住重點優先進行針對性治療。應對冠心病危險因素、臨床心功能及肺炎的嚴重程度進行充分評估。

3.排除新冠肺炎的 NSTEMI 患者，則立即按照NSTE-ACS危險分層選擇早期或限期介入策略，并收入CCU繼續抗栓、吸氧、擴冠等內科加強治療。

附錄：

內科總住院醫師或心內科專科醫師需仔細評估的內容：

胸部CT和床旁胸部 X 線片：

1.對于有下列異常之一的患者：1）發熱（體溫>37.3度）；2）有呼吸困難、氣促、咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀；3）血象淋巴細胞計數<0.8×109/L；4）湖北等疫區接觸史；5）新冠肺炎患者接觸史等患者，如果患者本人活動或者搬運方便，應強烈推薦必須進行胸部CT檢查。

2.CT檢查室是非定點醫療機構確診新冠肺炎的關鍵部門，因此各非定點醫療機構均應高度重視診斷新冠肺炎專用CT檢查室的設置和防控。應相對獨立，并具備快速、徹底消毒條件，檢查時醫技人員必須按照傳染病防護要求做好安全防護，等同發熱門診。北京協和醫院在啟動新冠肺炎疫情防控的第一天即開始在發熱門診籌備專用CT檢查室，五天后即啟用了發熱門診專用CT檢查室，在急診室附近，便于急診患者完成胸部 CT。

3.對于NSTEMI患者行胸部CT檢查時應推薦同時完成CT冠狀動脈造影（CTCA）以盡早明確冠脈病變，并對血栓負荷導致的1型急性心梗和感染等原因引起的2型急性心梗進行鑒別。

4.對于懷疑急性肺栓塞的患者，行胸部CT時，應推薦同時完成CT肺動脈造影。

5.不能完全排除主動脈夾層的患者，胸部CT同時完成 CT 主動脈造影。

6.搬運活動不方便的患者，確屬無法完成胸部CT的情況下，建議床旁胸部X線片替代胸部CT。

靜脈溶栓注意事項

1.首先評估患者是否存在：

溶栓絕對禁忌：

1)發生過顱內出血或未知區域卒中；

2)近6個月發生過缺血性卒中，中樞神經系統損傷或神經系統腫瘤或動靜脈畸形；

3)近期有大創傷、外科手術以及頭部損傷；

4)近1月內有胃腸道出血；

5)已知原因的出血性疾病（月經除外）；

6)疑診主動脈夾層；

7)24小時內接受非可壓性穿刺術，如肝穿、腰穿等。

溶栓相對禁忌：

1)6個月內有短暫腦缺血發作；

2)口服抗凝藥治療中；

3)妊娠或產后1周；

4)嚴重未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）；

5)晚期肝臟疾病；感染性心內膜炎；

6)活動性消化性潰瘍；

7)長時間或有創性復蘇。

無上述禁忌的 STEMI 在疫情期間首選溶栓治療，需要心內科專家作出決策。

2.推薦常用溶栓藥物及用法：

1)阿替普酶：優先半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90分鐘內靜脈泵入。應注意體重在65kg以下的STEMI患者總劑量不超過1.5mg/kg。由于阿替普酶半衰期短，一定在溶栓前后按照指南使用普通肝素，密切監測 APTT， 溶栓結束后48小時停普通肝素，改為低分子量肝素皮下注射。

2)注射用重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴完。因本溶栓方案時間短，在疫情特殊期間建議優先考慮本方案。

3.溶栓療效評估：溶栓開始后的60到180分鐘內，每半小時動態監測冠脈再通指標：ST段是否回落≥50%；是否出現再灌注心律失常；2小時內胸痛癥狀是否緩解；心肌酶峰是否提前（肌鈣蛋白峰值提前至發病12小時內，CK-MB酶峰提前至14小時內）。若符合溶栓再通，疑似或不能除外新冠肺炎患者建議繼續就地隔離，積極抗栓、抗感染治療，等待新冠肺炎診斷結果；若溶栓未通，新冠肺炎仍然不能排除，則患者按照上述 NSTEMI 治療流程。溶栓未通，但新冠肺炎排除，則行補救性介入治療。所有病毒檢測陽性患者轉入指定的可實施冠心病介入治療的定點傳染病中心進一步處理。

參考文獻：

1. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim guidance.

2. 北京協和醫院關于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V 2.0）。協和醫學雜志，收稿日期：2020.1.27.

3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2):119-177.

4. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）。國家衛健委。

5. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2019, 47(10): 766-783.

6. 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）。中華心血管病雜志, 2017, 45(05): 355-358.

▲新型冠狀病毒感染流行期間急性心肌梗死處理流程