手術(shù)到底該不該做“微創(chuàng)”？微創(chuàng)手術(shù)是萬(wàn)能的嗎？

原標(biāo)題：手術(shù)到底該不該做“微創(chuàng)”？微創(chuàng)手術(shù)是萬(wàn)能的嗎？

現(xiàn)在好像只要說(shuō)做手術(shù)，所有人第一反應(yīng)就是：

“大夫這個(gè)手術(shù)可以做微創(chuàng)嗎？”

“您覺(jué)得什么是微創(chuàng)？”

“就是不開(kāi)刀，打孔做手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，就只切一小塊肺那種。”

“那我覺(jué)得，我們應(yīng)該好好聊聊，什么是微創(chuàng)了。”

手術(shù)固然本身就是一種創(chuàng)傷， 無(wú)論是打孔還是開(kāi)刀，都要在人體上留下一道印記，這是毋庸置疑的。但是現(xiàn)代人無(wú)論是對(duì)生命長(zhǎng)度還是生命質(zhì)量的要求都到了歷史上從未有過(guò)的高度。所以我們所說(shuō)的微創(chuàng)，一般包括兩個(gè)方面。

一個(gè)是少切一點(diǎn)，一個(gè)是刀口小一點(diǎn)。這是兩種完全不同類型的微創(chuàng)，前者我們認(rèn)為是微創(chuàng)的更本質(zhì)的理念，更像我們所說(shuō)的“里子”，而后者往往是一種病人和家屬可以親眼看見(jiàn)的表現(xiàn)，更類似于“面子”。

“里子”型微創(chuàng)的發(fā)展

微創(chuàng)終究也是一種創(chuàng)傷，那么能不能做微創(chuàng)，或者能做成怎樣的微創(chuàng)，都是基于一個(gè)最基本的理念： 腫瘤外科的原則是要最大程度上地根治腫瘤，以及最大程度上地保留正常組織。

人們會(huì)研究，能不能少切一部分肺，既然人每一側(cè)都有兩到三個(gè)肺葉，那么我只切除腫瘤所在的那個(gè)肺葉行不行呢？于是乎后面的醫(yī)生和學(xué)者開(kāi)始研究肺葉切除術(shù)能否替代全肺切除術(shù)，而最終結(jié)果證實(shí)，大部分情況下，肺葉切除已經(jīng)是足夠的了。因此大部分病人因?yàn)楸Ａ袅舜罅康姆谓M織，生活質(zhì)量得到了明顯的改善，術(shù)后可以像正常人一樣跑步、游泳、爬山。

又比如說(shuō)，原先胃癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是全胃切除術(shù)，但是隨著胃鏡的普及，早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)增多，越來(lái)越多最早期胃癌的治療開(kāi)始被人所關(guān)注，而用超聲胃鏡確診的早期胃癌，根本就不需要開(kāi)刀做手術(shù)，只需要在內(nèi)鏡下做黏膜下的切除即可。 但是要知道，并不是所有分期的都適合，一定要最早期才有條件做。

所以通過(guò)這兩個(gè)例子我們可以看到，微創(chuàng)的確是一門正在進(jìn)步的理念，那么進(jìn)步的依據(jù)是什么呢？是證據(jù)！ 當(dāng)你想降低創(chuàng)傷的時(shí)候，你總需要和原有的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，如果只是創(chuàng)傷減少，但是生存率完全一樣，那么才能說(shuō)明這項(xiàng)技術(shù)是可行的。最不可靠的是我們的猜想，你自己覺(jué)得切多少范圍可以更好是站不住腳的。

就是在這樣多切一點(diǎn)-少切一點(diǎn)-多切一點(diǎn)的拉鋸戰(zhàn)當(dāng)中，研究逐漸從爭(zhēng)議達(dá)成了和解。人們逐漸發(fā)現(xiàn)了最少的切除范圍，當(dāng)然也給出了更嚴(yán)格的條件。 因此手術(shù)的“里子”該不該微創(chuàng)是由疾病的類型和病期的程度決定的，醫(yī)生是最了解這一切的人，他要根據(jù)你具體的情況來(lái)判斷，你到底是不是適合做微創(chuàng)。

要“面子”，也要適可而止

傷口只是我們到達(dá)手術(shù)區(qū)域的一扇大門，它本身對(duì)于手術(shù)是不應(yīng)該存在任何影響的。但是傷口開(kāi)多大，也為了我們具體要做什么，以及工作的難度有多大決定的。相當(dāng)于我們要拿書包里的鑰匙，我們打開(kāi)足夠手伸進(jìn)去的口就可以了，但是如果書包里有各種各樣的鑰匙，你想找到你要的那一把，就要花上一段時(shí)間，但是如果你著急要拿到鑰匙，你肯定會(huì)把拉鏈再多拉開(kāi)一點(diǎn)。

手術(shù)也是一樣，就好像吃飯一樣，你用筷子吃也好，用手抓著吃也好，你不會(huì)因?yàn)榉绞降牟煌�而改變你的飯量�?/p>

更小的切口可以一定程度上進(jìn)一步降低術(shù)后的疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥等一系列的好處。但是同時(shí)對(duì)于大夫的技術(shù)也提出了新的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，中國(guó)人在手術(shù)方面一直有著天賦，同時(shí)有著比外國(guó)醫(yī)生幾十倍的手術(shù)量進(jìn)行訓(xùn)練，因此中國(guó)醫(yī)生的技術(shù)絕對(duì)是可圈可點(diǎn)的。

盡管肺組織有一定的伸縮能力，但是腫瘤一般是比較堅(jiān)韌的，有的時(shí)候可不是這么容易從切口當(dāng)中“分娩”出來(lái)。如果一旦非常用力，甚至?xí)�出現(xiàn)“胎兒”四分五裂的結(jié)果，而病理科醫(yī)生很難從這樣擠壓的病變當(dāng)中判斷腫瘤的具體分期。

所以，傷口再小，也最終有個(gè)底線，要讓瘤子能“順產(chǎn)”出來(lái)。

微創(chuàng)手術(shù)，快速康復(fù)

首先對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)于某些位置很深的手術(shù)， 利用腔鏡的延長(zhǎng)手臂和眼睛的作用可以更好地進(jìn)行操作，如果是傳統(tǒng)的手術(shù)，在這些犄角旮旯清掃起來(lái)會(huì)十分別扭。

同時(shí)腔鏡還自帶放大效應(yīng)，可以把視野放到很大，一點(diǎn)點(diǎn)細(xì)微的結(jié)構(gòu)都可以看得十分清楚。在腔鏡的視野下能看到?jīng)坝颗炫鹊某鲅�，其�?shí)在普通肉眼下就像涓涓細(xì)流一樣。

作為外科醫(yī)生，你此時(shí)好像不是在做手術(shù)，而是作為一個(gè)微型的魚兒游蕩在患者胸腔的汪洋大海當(dāng)中，漂浮著的都是珊瑚礁和海藻，你的目標(biāo)是把珊瑚礁完整地分離出來(lái)，于是你利用鋒利的牙齒逐漸在根部啃食著，逐漸把纏繞在珊瑚礁上的海藻咬斷，把它整體帶走。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，好處自然相對(duì)更多，當(dāng)然也是要選擇合適的參照對(duì)象。和傳統(tǒng)的大切口相比，腔鏡操作可以將術(shù)后疼痛減輕，同時(shí)最主要的是，因?yàn)榍锌诘臏p小，以及可以前移，所以可以避開(kāi)我們?nèi)梭w的背闊肌進(jìn)入胸腔，這個(gè)時(shí)候減少一塊巨大肌群的損傷， 這樣不僅減輕疼痛，同時(shí)也可以使患者在術(shù)后恢復(fù)之后，不會(huì)因?yàn)榧∪鈸p傷而出現(xiàn)活動(dòng)受限，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，他們依然可以打球，游泳而不會(huì)受到任何影響。

另外因?yàn)樘弁吹臏p輕，病人活動(dòng)的意愿，而這對(duì)于降低術(shù)后住院日，控制住院費(fèi)用都是十分有效的手段。

微創(chuàng)手術(shù)也不是萬(wàn)能的

無(wú)法第一時(shí)間處理大出血

因?yàn)槲覀冊(cè)趥鹘y(tǒng)手術(shù)當(dāng)中處理大出血的時(shí)候，需要兩個(gè)人通力協(xié)作，才可能比較順利地通過(guò)按壓、阻斷、縫合進(jìn)行止血。 腔鏡的操作無(wú)論再怎么熟練，也終究不如四只手來(lái)得便捷。

另外因?yàn)殓R子是我們胸腔視野的唯一一個(gè)窗口，因此 當(dāng)出血量大的時(shí)候，很容易噴到鏡子上，也就不能清晰地看到需要操作的部位，什么也做不了。因此我們?cè)谇荤R一旦遇到大出血的時(shí)候，會(huì)首先選擇擴(kuò)大切口，而且這時(shí)候的開(kāi)刀不像平時(shí)那樣慢條斯理地，盡量保持肌肉的完整性。這個(gè)時(shí)候大刀一劃，你沒(méi)有時(shí)間去小心處理每一處皮下出血點(diǎn)，你就是需要在最短的時(shí)間內(nèi)把全部的皮膚和肌肉打開(kāi)，而且開(kāi)口一定要充分大，充分地把視野暴露好。 因此腔鏡在緊急轉(zhuǎn)開(kāi)刀的時(shí)候，損傷是要大于傳統(tǒng)手術(shù)的。

怎么方便怎么來(lái)，犧牲手術(shù)原則

另外一點(diǎn)，是 腔鏡手術(shù)會(huì)改變一些正確的手術(shù)順序，違背一些基本的手術(shù)原則。例如：肺手術(shù)斷血管的時(shí)候，是先斷動(dòng)脈，還是先斷靜脈？

我們想象一個(gè)，腫瘤是一個(gè)巨大的老鼠窩，你如果想把這個(gè)老鼠窩一鍋端了，而這個(gè)老鼠窩有一條入口，一條出口。下面你準(zhǔn)備怎么做？

很好，我們都知道，應(yīng)該先把出口堵死，然后看著老鼠們一個(gè)勁地在出口那邊猴急地亂竄著，您踏踏實(shí)實(shí)地把入口處也栓緊，這樣就把這個(gè)老鼠窩一起端走，在外面再做處理。

而如果反過(guò)來(lái)呢？你先堵住了入口，老鼠們發(fā)現(xiàn)自己家有人亂動(dòng)，就趕緊一窩蜂地從出口跑掉了，盡管跑掉的老鼠總是有限，但是他們哪怕逃跑了一公一母，堅(jiān)強(qiáng)地在外面存活下來(lái)，就依然有可能會(huì)在一個(gè)新的環(huán)境組建家庭，又成了一窩老鼠。

腫瘤和老鼠窩是一模一樣的，你在捅“老鼠窩”之前必須要保證他們已經(jīng)無(wú)路可逃。當(dāng)然，這只是我們對(duì)腫瘤的一種理解，更多還是我們的一種猜想。但是我們可以用科學(xué)去證明這種猜想。

那么這一切和我們說(shuō)的做不做微創(chuàng)有什么關(guān)系呢？因?yàn)橛械臅r(shí)候腔鏡也存在一些局限性，例如缺乏必要的暴露。腔鏡最方便的就是先看到什么就斷什么，然后逐層進(jìn)入。 如果你讓腔鏡也像傳統(tǒng)手術(shù)一樣注意血管結(jié)扎的手術(shù)順序，那么它做起來(lái)會(huì)非常別扭。

什么時(shí)候應(yīng)該選擇性微創(chuàng)手術(shù)？

微創(chuàng)手術(shù)什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行？無(wú)非兩種情況，一種是你要求做微創(chuàng)，一種是大夫要求你做微創(chuàng)。

其實(shí)最簡(jiǎn)單的，就是聽(tīng)醫(yī)生的。但醫(yī)生需要有一個(gè)環(huán)節(jié)，要講給你，為什么你適合做微創(chuàng)，或者為什么你不適合做微創(chuàng)。

“里子”型的微創(chuàng)，能做當(dāng)然要做

首先我們說(shuō)的是“里子”的微創(chuàng)，這是最核心的部分，這對(duì)于你未來(lái)的生活質(zhì)量影響最大，而遠(yuǎn)非傷口大小可以相比。 如果切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織就能解決的問(wèn)題，能不做全肺切除術(shù)盡量不要。

有的時(shí)候勸病人多切一點(diǎn)容易，勸病人少切一點(diǎn)特別難。因?yàn)槎嗲械脑挘�受苦的是病人，但只要患者很好地生活著，醫(yī)生就不必背負(fù)任何責(zé)備，如果術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，大家也都會(huì)認(rèn)為是盡力了，只是歸結(jié)于對(duì)腫瘤的無(wú)可奈何。 但如果建議病人少切的話，醫(yī)生要承擔(dān)更大的責(zé)任。

例如有些人會(huì)說(shuō)，“你看，當(dāng)初我要全切，你非切一部分，你看復(fù)發(fā)了吧，都是你沒(méi)有全切所以剩下的！”。這個(gè)時(shí)候解釋起來(lái)會(huì)非常的困難。但是你更要相信，每一個(gè)勸你可以局部切除的醫(yī)生，他都是真心為你好的，他愿意自己為你擔(dān)負(fù)責(zé)任，也愿意讓你未來(lái)的生活質(zhì)量更高。

復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移總是存在幾率的，但是當(dāng)兩種技術(shù)復(fù)發(fā)幾率相同的時(shí)候，我們總希望患者采用切除范圍更小，“里子”更加微創(chuàng)的方法進(jìn)行手術(shù)。而那些說(shuō)“我們少切了所以才復(fù)發(fā)”的人， 你只是沒(méi)有注意到切的比你范圍更大的人也一樣存在復(fù)發(fā)就是了。但是站在醫(yī)生的角度，我們看得更廣，看得更全面，所以更加相信科學(xué)和概率。

患者朋友們，你一定要珍惜那個(gè)讓你少切一點(diǎn)的醫(yī)生，他絕對(duì)是一個(gè)愿意自己跳下水，帶你一起游上岸的人。

“面子”型的微創(chuàng)要適可而止，不要本末倒置

在不影響手術(shù)切除范圍和安全性的前提下，口子當(dāng)然是越小越好，這是不存在爭(zhēng)議的。 關(guān)鍵很多時(shí)候，我們是絕不能為了“微創(chuàng)”而“微創(chuàng)”的。

同時(shí)也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創(chuàng)的時(shí)候， 不要被切口大小迷惑，首先是活著，然后才是生活得更好。

在科技進(jìn)展的今天，醫(yī)生能做的也只能是用目前最有效，最規(guī)范的治療來(lái)幫助你恢復(fù)健康。對(duì)于疾病，我們還有很多未知，可能幾個(gè)世紀(jì)，甚至幾千年過(guò)去了，也沒(méi)有變化。

變化的只是理念，不變的是人與人之間關(guān)愛(ài)的那顆心。

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《肺話