男子腹痛，醫(yī)生考慮了56種可能性，唯獨(dú)漏了這一種！差點(diǎn)鬧出人命

原標(biāo)題：男子腹痛，醫(yī)生考慮了56種可能性，唯獨(dú)漏了這一種！差點(diǎn)鬧出人命

本文作者：李鴻政，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

這是一個(gè)讓同事老馬心有余悸的病例。

一個(gè)42歲的中年男子掛了急診號(hào)，來(lái)到老馬的診室。

“哪里不舒服？”老馬問(wèn)他。

“肚子痛。”病人說(shuō)。

“痛了多久了？”老馬問(wèn)他。

“早上到現(xiàn)在一直隱隱痛，20分鐘前痛得好像嚴(yán)重些了，剛好下班，所以我就過(guò)來(lái)看了，我們公司就在馬路對(duì)面。”男子略顯尷尬地笑了笑。

“哪里最痛？指給我看一下。”老馬一邊說(shuō)，一邊大腦迅速展開(kāi)疾病譜分析，要知道腹痛的原因幾十上百種，不同部位的腹痛、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、疼痛的性質(zhì)等等都可能是成功診斷的關(guān)鍵，不能放過(guò)任何蛛絲馬跡。

男子指著自己的肚臍，說(shuō)肚子中間最痛。忍不住身體向前傾，似乎這樣能夠緩解疼痛。

這么一個(gè)強(qiáng)壯的中年男子，此時(shí)此刻痛得像個(gè)小姑娘一樣，估計(jì)真的痛得不輕。老馬暗自思忖。

“估計(jì)是早上吃了那碗河粉.....小作坊，不大干凈。”男子說(shuō)。

“有拉肚子嗎？”老馬低頭寫病歷，問(wèn)他。

“有點(diǎn)要拉的意思，但是沒(méi)拉過(guò)。”男子回復(fù)。

“有沒(méi)有腹脹。”

“沒(méi)有。”

“從早上到現(xiàn)在，有沒(méi)有放過(guò)屁？”老馬抬起頭問(wèn)他。

“有，肚子咕嚕嚕響，放過(guò)幾次長(zhǎng)屁，但是沒(méi)拉。”病人再次強(qiáng)調(diào)。

“有沒(méi)有嘔吐？都嘔了什么？”老馬再問(wèn)。

“沒(méi)有嘔吐，也不想嘔。”男子繼續(xù)回答。

老馬問(wèn)一句，他回答一句。

“除了腹痛，還有沒(méi)有別的地方疼痛？比如腰背部痛不痛？”老馬緊盯著病人臉色，再問(wèn)他。試圖從他的臉色中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，但除了有點(diǎn)痛苦表情外，沒(méi)有別的，沒(méi)有臉色蒼白、皮膚黃染等。

答案都是否定的。

“平時(shí)有沒(méi)有高血壓、糖尿病、冠心病等情況？”老馬問(wèn)他。

“沒(méi)有，都沒(méi)有。”男子不假思索回答。

老馬示意男子躺在檢查床上，給他查了肚子情況，肚子有點(diǎn)輕微壓痛，腸鳴音偏活躍一點(diǎn)，其他沒(méi)什么。

“最常見(jiàn)的原因是急性腸胃炎”，老馬跟病人說(shuō)，“開(kāi)點(diǎn)藥給你，回去休息兩天就會(huì)好了。但為了看得準(zhǔn)確點(diǎn)，我給你安排一個(gè)B超，你看怎么樣？”老馬說(shuō)。

病人很爽快，估計(jì)也是痛得難受，想盡快搞清楚什么問(wèn)題，所以急忙交費(fèi)做檢查去了。

B超回來(lái)了，什么都沒(méi)看到。沒(méi)有膽囊結(jié)石，沒(méi)有腎結(jié)石，胰腺也沒(méi)明顯滲出，闌尾沒(méi)有腫脹。這初步打消了老馬的疑慮。

男子吃了早餐后誘發(fā)的腹痛，除了考慮胃腸炎，還要警惕膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等腹腔器官炎癥疾病，典型的急性膽囊炎會(huì)有墨菲征陽(yáng)性，膽囊區(qū)叩擊痛，而胰腺炎經(jīng)常會(huì)有大吃大喝誘發(fā)，闌尾炎通常是右下腹疼痛.....

但這些都是典型情況，臨床有非常多不典型的情況，如果不注意觀察，不加以必要的輔助檢查，是極有可能漏診的。老馬自然懂得這個(gè)道理。

現(xiàn)在腹部B超正常了，老馬也淡定許多了。起碼初步排除上述疾病，另外一些致命的疾病，比如肝破裂、脾破裂都不支持，因?yàn)闆](méi)有外傷史。

老馬突然想起一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)病人以前有沒(méi)有慢性胃痛的，有沒(méi)有胃炎、胃潰瘍的情況。

男子說(shuō)沒(méi)有，以前身體都挺好的。

老馬嗯了一聲，心想，如果真這樣，那么這次腹痛也不支持胃潰瘍、胃腸穿孔等可能了，但要排除，可能要做腹部平片。但他肯定不是胃腸穿孔，老馬想，如果真是胃腸穿孔，消化液會(huì)漏入腹腔，引起明顯的腹膜炎癥，會(huì)有劇烈腹痛，并且會(huì)有腹肌緊張等急性腹膜炎的表現(xiàn)，但他都沒(méi)有，所以即便不做檢查，也能初步排除這個(gè)可能性。

急性腸胃炎，老馬在病歷上寫了這個(gè)診斷。后來(lái)為了更加謹(jǐn)慎，在診斷后面加了一個(gè)問(wèn)號(hào)。還多寫了幾種可能性。

男子拿了藥就走了。不到20分鐘，他又折回來(lái)了。找到老馬，有點(diǎn)不好意思地說(shuō)，“其實(shí)我有糖尿病，20多年了，一直用胰島素。剛剛診室有其他人，我不方便說(shuō)。后來(lái)想了想，還是決定回來(lái)告訴您，不知道糖尿病跟我這個(gè)腹痛有沒(méi)有關(guān)系。”

老馬欲哭無(wú)淚，立即讓護(hù)士給他扎了個(gè)手指，看看血糖多少。血糖5.9mmol/L，還行。

糖尿病有一個(gè)急性并發(fā)癥，叫酮癥酸中毒。酮癥酸中毒有一個(gè)少見(jiàn)的癥狀，那就是腹痛。

幸運(yùn)的是，患者的血糖是正常的，也基本排除了酮癥酸中毒的可能。因?yàn)橥�癥酸中毒時(shí)血糖往往是很高的，經(jīng)常會(huì)超過(guò)30mmol/L。

為了安全起見(jiàn)，老馬又給他開(kāi)了抽血項(xiàng)目，把肝腎功能、電解質(zhì)、酮體、血常規(guī)等等都查了。男子也很配合。

抽完血后，男子的腹痛還是沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至還有加重的趨勢(shì)。老馬再次給他聽(tīng)診了心肺，查體，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常。

會(huì)不會(huì)是自己多慮了，老馬心想。但直覺(jué)告訴他，這個(gè)病人沒(méi)那么簡(jiǎn)單。

“做個(gè)心電圖吧。”老馬跟他說(shuō)。

“心電圖上次做過(guò)了，沒(méi)事。”病人說(shuō)。

“什么時(shí)候做的？”老馬問(wèn)他。

“2個(gè)月前，單位體檢。”

“此一時(shí)彼一時(shí)，現(xiàn)在你必須得做心電圖。”老馬說(shuō)。

男子不好違拗老馬意思，答應(yīng)做心電圖。

當(dāng)醫(yī)生把心電圖圖紙拿給老馬看時(shí)，老馬嚇蒙了