當(dāng)肝癌患者被告知不能手術(shù)，問(wèn)的不是其他治療方法，而是還能活多久？

原標(biāo)題：當(dāng)肝癌患者被告知不能手術(shù)，問(wèn)的不是其他治療方法，而是還能活多久？

本文專(zhuān)家：莢衛(wèi)東，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)普外科主任、肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任兼肝癌研究中心主任

擅長(zhǎng)：肝膽腫瘤診治、肝硬化門(mén)脈高壓外科治療、肝臟移植。

莢衛(wèi)東教授

“當(dāng)我告訴肝癌患者不能做手術(shù)了，聽(tīng)到的不是詢(xún)問(wèn)其他治療方法，而是還能活多久？”對(duì)此， 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)普外科主任莢衛(wèi)東多少有點(diǎn)無(wú)奈：“這個(gè)常被患者提及的問(wèn)題，說(shuō)明大家對(duì)肝癌的認(rèn)知還停留在早期階段，錯(cuò)誤地認(rèn)為不手術(shù)就等于死亡。目前的診療技術(shù)早已打破這個(gè)界限，甚至把部分患者的腫瘤從不可切除轉(zhuǎn)為可切除。”

肝癌在我國(guó)屬于高發(fā)腫瘤，每年肝癌新發(fā)病例占全球的55.4%，死亡病例占全球的53.9% ① ，可以說(shuō)一半的肝癌患者在中國(guó)。在莢衛(wèi)東主任看來(lái)，中國(guó)肝癌與國(guó)外的肝癌特征還是不一樣的，除了患者對(duì)肝癌診治不了解外，其發(fā)病也很有中國(guó)特色。

我國(guó)肝癌患者有三大特點(diǎn)

中晚期多：中國(guó)的肝癌患者中晚期占到70%-80%，因?yàn)楦伟┌Y狀隱匿、發(fā)病卻很快，再加上我們沒(méi)有很好的預(yù)警機(jī)制，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)基本都是中晚期。莢衛(wèi)東主任指出，我國(guó)在早診早治領(lǐng)域尚處于初期階段，這也是我們國(guó)家肝癌生存率低的原因之一。

合并乙肝：從乙肝、肝硬化到肝癌是個(gè)三步曲，我們國(guó)家70%-80%的肝癌患者都合并乙肝，同時(shí)還有部分家族聚集現(xiàn)象，家里先后多個(gè)親戚都可能攜帶乙肝病毒或是有過(guò)乙肝病史。事實(shí)上，肝癌是一種高度惡性的癌癥，如果同時(shí)伴有肝臟的基礎(chǔ)疾病，乙肝、肝硬化、門(mén)脈高壓將會(huì)增加治療難度。

患病年齡輕：相比國(guó)外，中國(guó)的肝癌患者年齡比較輕，大約在52歲左右，部分患者的病情與未經(jīng)治療的長(zhǎng)期乙肝病史有關(guān)。

建議高危人群每半年體檢一次

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》指出，我國(guó)肝癌高危人群主要包括以下7類(lèi)人群： ②

1. 具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染

2. 過(guò)度飲酒

3. 非酒精性脂肪性肝炎

4. 長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物

5. 各種其他原因引起的肝硬化

6. 有肝癌家族史人群

7. 有以上風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡>40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大

對(duì)肝癌高危人群的篩查，借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白可進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。如果肝臟超聲和血清AFP篩查異常，那么還需要進(jìn)一步做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描等影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷。 ③

晚期肝癌治療方法再添新彩

手術(shù)切除、肝臟移植和射頻消融治療被認(rèn)為是肝癌的三大根治性治療方法。莢衛(wèi)東主任表示，“肝癌治療可不是只有手術(shù)一種方式，更不要覺(jué)得不手術(shù)就是沒(méi)得治。事實(shí)上，我們臨床中針對(duì)不同分期的患者，有很多治療方式可選擇。早期肝癌是首選手術(shù)切除；中晚期病人，如果不能做外科手術(shù)，又不能做移植，可選擇介入治療。”

近三年來(lái)藥物研發(fā)的突破，也給肝癌治療不斷提升勢(shì)氣。“以前我們很羨慕從事乳腺癌和肺癌的醫(yī)生，因?yàn)樗麄兪掷锟傆泻芎玫乃幬铮�而且種類(lèi)越來(lái)越豐富，相比之下肝癌可用的藥物屈指可數(shù)。”莢衛(wèi)東主任說(shuō)，最近國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)免疫創(chuàng)新藥物阿替利珠單抗（泰圣奇）聯(lián)合貝伐珠單抗（“T+A”聯(lián)合療法），用于一線治療不可切除肝細(xì)胞癌，這對(duì)患者和醫(yī)生都是利好消息。 免疫聯(lián)合抗腫瘤血管生成的藥物，這種組合本身就是一種新的治療模式，不僅奠定了系統(tǒng)治療的穩(wěn)定性，最關(guān)鍵的沒(méi)有犧牲患者的生活質(zhì)量。近日，“珠聯(lián)璧合，綻放新生”泰圣奇聯(lián)合貝伐珠單抗肝癌適應(yīng)癥上市會(huì)在武漢成功召開(kāi)，開(kāi)啟了泰圣奇肝癌適應(yīng)癥全國(guó)上市會(huì)的第一站，也標(biāo)志著該免疫聯(lián)合療法正式惠及中國(guó)的廣大肝癌患者。

免疫治療或成為肝癌治療突破點(diǎn)

“未來(lái)肝癌診治離不開(kāi)免疫治療，因?yàn)槟[瘤本身跟我們機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，尤其是肝癌患者。” 莢衛(wèi)東主任說(shuō)，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗是腫瘤免疫藥物聯(lián)合抗腫瘤血管生成的藥物。腫瘤含有大量的新生血管，是導(dǎo)致免疫抑制的主要原因，單一使用抗腫瘤血管生成藥物容易產(chǎn)生耐藥。抗血管生成藥物解決免疫抑制問(wèn)題，同時(shí)又使免疫治療發(fā)揮作用。

根據(jù)“IMbrave150”的III期臨床研究結(jié)果， 阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗這種模式，一方面延長(zhǎng)了患者的生存，顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)42%，并顯著降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)41%；另一方面病情客觀緩解率達(dá)到了27%。對(duì)于這個(gè)數(shù)字的解釋?zhuān)�莢衛(wèi)東主任說(shuō)，70%-80%的中晚期肝癌患者當(dāng)中，通過(guò)免疫聯(lián)合治療，可能還有15%-30%的病人是可以從不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除的肝癌。一旦肝癌可切除，患者的5年生存率就可以達(dá)到35%-50%，這對(duì)外科醫(yī)生肯定是一個(gè)重大的好消息。

事實(shí)上，免疫聯(lián)合治療不僅僅局限于晚期肝癌治療，還包括術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療和術(shù)前的輔助治療，以增加腫瘤切除的機(jī)會(huì)、減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的生存期。 未來(lái)，以泰圣奇為代表的免疫聯(lián)合治療，有望貫穿于肝癌治療的全程，跟其他治療手段聯(lián)合使用，包括放療、化療、消融、肝切除，甚至肝臟移植。

提升肝癌的五年生存是最終實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要策略：首先要早診早治，讓高危人群廣泛地定期篩查，幫助肝癌的早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到60%；同時(shí)要完善多學(xué)科的規(guī)范化治療；最后就是提高藥品的可及性，呼吁這樣的創(chuàng)新藥物盡快進(jìn)入醫(yī)保，讓更多中晚期肝癌患者有機(jī)會(huì)用上創(chuàng)新療法。

參考資料：

①CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2020版）

②原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版），中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局

③Zhang BH，Yang BH，Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma[J]. J Cancer Res ClinOncol，2004，130（7）：417-22.