同樣是肺癌，為什么這些人卻無藥可用，肺癌基因中的幸與不幸！

原標(biāo)題：同樣是肺癌，為什么這些人卻無藥可用，肺癌基因中的幸與不幸！

中晚期肺癌患者診治中一定聽過靶向治療，就是通過“基因檢測(cè)”找到突變的基因，再對(duì)癥選用適合的藥物。然而，導(dǎo)致肺癌的驅(qū)動(dòng)基因多達(dá)上千種，可不是每個(gè)都有“靶向藥物”，尤其是一些罕見的基因突變，患者不僅經(jīng)歷“無藥可用”的尷尬，診療過程也異常艱辛，不斷地在“試藥”和等待“新藥”中糾結(jié)，他們也被稱為 “大癌種下的罕見患者”。

同樣是肺癌怎么就“罕見”了？

肺癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤首位，據(jù)國(guó)家癌癥中心最近數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增肺癌病例超過77.4萬(wàn)例，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）大約占85%。 ①

非小細(xì)胞癌又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌，其中對(duì)肺腺癌的發(fā)病機(jī)制研究比較清楚，導(dǎo)致肺腺癌突變的驅(qū)動(dòng)基因突變60%-70%已明確。 ②在亞洲人群里面，最常見的是EGRF突變，其次是ALK、ROS1、KRAS等，因此肺腺癌的國(guó)內(nèi)外治療指南里面強(qiáng)調(diào)了要做基因檢測(cè)。

從分型中可以看出來，不同的肺癌致病因素并不完全相同，糟糕的是有一部分屬于罕見靶點(diǎn)的基因，比如MET、HER2等導(dǎo)致的肺癌，目前在診斷和治療都存在一定困難，同時(shí)針對(duì)這些罕見靶點(diǎn)的藥物尚未在我國(guó)批準(zhǔn)上市，患者的生存狀態(tài)改善并不盡如人意。

如何知道是罕見基因突變？

隨著靶向治療在肺癌中的應(yīng)用不斷成熟，基因突變檢測(cè)也越來越普遍，對(duì)于明確肺癌分型發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。對(duì)于常規(guī)的基因檢測(cè)目前臨床中都會(huì)做，然而對(duì)于罕見靶點(diǎn)的基因檢測(cè)確實(shí)還有不少挑戰(zhàn)，如果醫(yī)生在診治中，對(duì)罕見靶點(diǎn)認(rèn)知不足，甚至對(duì)哪些是罕見的驅(qū)動(dòng)基因都不知道，也就很少有意識(shí)患者做這樣的檢測(cè)。

舉個(gè)例子，在罕見突變基因中，MET14外顯子跳躍突變是肺癌患者典型的罕見突變之一，在非小細(xì)胞肺癌發(fā)生率約為3%。 ③如果沒有做這類基因檢測(cè)，沒有針對(duì)性使用靶向治療藥物，這類患者對(duì)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療并不敏感，傳統(tǒng)的化療治療總生存期僅有半年。

基因檢測(cè)是一個(gè)方面，從臨床上有的罕見突變患者也是有特征的，比如MET14外顯子跳躍突變的患者多發(fā)生在NSCLC，其中以肺肉瘤樣癌和腺癌最為多見。 ④如果碰到這樣的病人一定要去測(cè)c-MET基因有沒有突變，并在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)癥醫(yī)治。

查出罕見基因突變沒藥治？

占少數(shù)的罕見基因突變，有的人覺得即便做了基因檢測(cè)，查明病因也沒用，因?yàn)樵谥袊?guó)目前沒有獲批的藥，不少患者只能嘗試入組新藥的臨床試驗(yàn)，或是在等待！

事實(shí)上，面對(duì)上千種的驅(qū)動(dòng)基因，科學(xué)家一直在尋找治療各種驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥，比如RET、ROS1、HER2等罕見靶點(diǎn)都已具備對(duì)應(yīng)的靶向藥物，而針對(duì)BRAF、NTRK1、MET14外顯子跳躍突變、EGFR Exon20插入等少見突變，靶向治療的臨床試驗(yàn)也不斷取得突破性進(jìn)展。 ⑤-⑨隨著新藥研發(fā)不斷增加，多基因檢測(cè)一定會(huì)成為趨勢(shì)，罕見基因突變患者也將迎來精準(zhǔn)治療時(shí)代。

靶向治療適合所有肺癌患者？

靶向治療雖然是中晚期肺癌的常用治療手段，但并不適合所有的患者，做靶向治療的時(shí)期和適用人群，需要精準(zhǔn)判斷。

如果沒有相應(yīng)的基因突變，原本不適合服用靶向藥的患者，盲目碰運(yùn)氣或是看其他病友用靶向治療效果好，就執(zhí)意要求醫(yī)生也給自己使用，甚至中途停止化療而改吃靶向藥物，反而會(huì)導(dǎo)致病情惡化。

另外，不管什么類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，如果沒有先進(jìn)行基因檢測(cè)就給患者進(jìn)行靶向治療，都可算是濫用行為或是治療不規(guī)范。

面對(duì)肺癌，早篩早診最重要

其實(shí)，再好的藥物都不如早期發(fā)現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019版）給出的建議：

1. 年齡55~74歲，吸煙量30包/年（如已戒煙，戒煙時(shí)間＜15年）的人推薦參加低劑量CT肺癌篩查；

2. 年齡45~70歲，且有一項(xiàng)肺癌高危因素也可作為篩查的條件，包括吸煙史、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、電離輻射、二氧化硅等）、個(gè)人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、慢性肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核或肺纖維化）、有長(zhǎng)期二手煙或環(huán)境油煙吸入史等。

另外，建議篩查的間隔時(shí)間為1年；年度篩查正常者，建議每1~2年繼續(xù)篩查。

① 腫瘤研究與臨床, 2020,32(04) : 217-249.

② 楊華平. 肺癌的分子生物學(xué)診斷與臨床[J]. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2018(22):14-14.

③ Awad MM, Oxnard GR, Jackman DM, et al. MET exon 14 mutations in non-small-cell lung cancer are assosicated with advanced age and stage-dependent MET genomic amplification and c-Met overexpression. Thoracic Oncology, 2016, 34(7): 721-730.

④ 尹利梅, 盧鈾. MET14外顯子跳躍突變?cè)诜切〖?xì)胞肺癌中的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2018, v.21(07):64-70.

⑤ Mazieres J, et al. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):289-294.

⑥ Doebele RC, et al. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):271-282.

⑦ Lu S, et al. 2020 ASCO Abstract 9519.

⑧ Subbiah V, et al. 2020 ASCO Abstract 9516.

⑨ Piotrowska Z, et al. 2020 ASCO Abstract 9513.