無(wú)原因的牙齦出血、鼻子出血、皮膚淤青……趕緊查！

原標(biāo)題：無(wú)原因的牙齦出血、鼻子出血、皮膚淤青……趕緊查！

受訪專家：

馬軍，哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)、主任醫(yī)師

吳德沛，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任、主任醫(yī)師

南月敏，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任、主任醫(yī)師

頻繁的牙齦出血、鼻子流血、皮膚淤青，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院查明病因，不少患者是因血小板計(jì)數(shù)和功能，或是凝血功能及血管因素引起的，其中外周血血小板計(jì)數(shù)減少就是病因之一，也被成為血小板減少癥。

“中國(guó)的血小板減少癥，年發(fā)生率大約在1千萬(wàn)人次以上，發(fā)病率很高，我們腫瘤的年發(fā)病率大約是286/10萬(wàn)人，也就是一年大約300萬(wàn)人得腫瘤，血小板減少癥的發(fā)病人數(shù)大約是腫瘤的3倍左右。”哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)馬軍教授分享了一組數(shù)據(jù)。

血小板減少癥發(fā)病率非常高

血小板減少癥的“出血”，哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)馬軍教授其分為“干性”和“濕性”。簡(jiǎn)單說(shuō)四肢、軀干等皮膚的瘀青、瘀斑是“干性出血”；口鼻出血、消化道出血、尿血、月經(jīng)量過(guò)多及顱內(nèi)出血是“濕性出血”。

如果沒(méi)有發(fā)生“濕性出血”的相關(guān)癥狀，說(shuō)明發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)、致死性出血的可能性不大，但也有的患者在早期并沒(méi)有出血，隨著病情進(jìn)展和病程增加，將逐步從“干性”發(fā)展到“濕性”，危險(xiǎn)性隨之增加，因此要盡快到醫(yī)院就診。

事實(shí)上，高發(fā)病率的血小板減少癥，在血液科、肝病科、腫瘤科最常遇到。其中，高達(dá)76%的慢性肝病患者伴隨不同程度的血小板減少 ① ；腫瘤患者則有10%-38%的患者在化療、放療、靶向免疫治療中出現(xiàn)血小板減少；血液科中，因血小板減少癥就診的患者能占到門診的1/3。

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肝硬化：七成患者血小板減少

我國(guó)是肝病大國(guó)，肝癌、肝硬化、乙肝、丙肝等各類肝病都可能出現(xiàn)血小板減少狀況。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任南月敏教授指出，肝硬化患者最為典型，高達(dá)76%的肝硬化患者合并血小板減少癥，并且隨著疾病進(jìn)展逐漸加重。

肝硬化患者主要面臨兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)：一是肝硬化患者常有食管、胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)和門脈高壓性胃病等表現(xiàn)，如果合并血小板減少，一旦出血不容易止血，或發(fā)生消化道大出血、腦出血?jiǎng)t有生命危險(xiǎn)。另一方面，血小板低、出血量大使得有創(chuàng)性檢查和治療不能正常進(jìn)行，比如肝臟穿刺活檢、肝癌肝臟介入治療等都很棘手。

如果要進(jìn)行肝穿、內(nèi)鏡下治療以及介入治療、微波射頻治療，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任南月敏教授建議，血小板的數(shù)量以6萬(wàn)為界限。在6萬(wàn)以上可以進(jìn)行有創(chuàng)性檢查和治療，未達(dá)該目標(biāo)閾值患者可給予促血小板生成的藥物；如果是手術(shù)，血小板數(shù)量達(dá)到10萬(wàn)以上才是安全的。

因此，肝病患者出現(xiàn)瘀青、出血等疑似血小板減少癥的癥狀時(shí)，應(yīng)盡早前往醫(yī)院就診，血小板數(shù)量在5萬(wàn)以上，一般不做特殊處理。而所謂的紅棗、豬蹄、花生米皮等食補(bǔ)，無(wú)法改善血小板減少癥。對(duì)于重癥肝病合并食管、胃部靜脈曲張的患者，一定注意不要吃堅(jiān)硬、不好消化的食物，比如紅棗要去皮去核煮熟食用。

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腫瘤：血小板下降影響化療療效

“化療、放療最大一個(gè)并發(fā)癥之一就是血小板減少，聯(lián)合化療Ⅲ-Ⅳ級(jí)血小板減少的比例能占到79%。”哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)馬軍教授說(shuō)，這個(gè)并發(fā)癥很難完全避免，白血病患者在化療中100%血小板會(huì)下降；淋巴瘤患者化療中大約48%出現(xiàn)Ⅰ-Ⅱ級(jí)血小板減少。更關(guān)鍵的是，血小板下降會(huì)導(dǎo)致后續(xù)化療減低劑量，還可能使治療計(jì)劃延期，影響患者化療療效、進(jìn)而無(wú)進(jìn)展生存期縮短。

因此，化療后每周隔一天要做一次血常規(guī)，在化療前也要做一個(gè)血常規(guī)，就是看血小板數(shù)量下降的程度，如果血小板數(shù)量處于10萬(wàn)以下要給予升血小板藥物，同時(shí)做過(guò)放化療、靶向治療后的患者還要注意自查，一旦有牙齦出血、皮膚黏膜出血等應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。

化療過(guò)程中出現(xiàn)血小板減少，不要減少藥量或是停藥，這樣很可能造成腫瘤細(xì)胞的快速增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，不僅治療難度加大，患者的生存時(shí)間也受到影響。

馬軍教授指出，上一個(gè)化療周期發(fā)生過(guò)III級(jí)及以上血小板減少患者，以及上一個(gè)化療周期發(fā)生II級(jí)血小板減少但同時(shí)伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為二級(jí)預(yù)防的推薦人群。在化療時(shí)可以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，也就是化療結(jié)束化療后6～24小時(shí)使用升血小板的藥物或已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10~14天皮下注射，療程7-10天，使血小板的數(shù)量維持在正常水平。需要指出的是標(biāo)準(zhǔn)化治療要求藥物不減量，治療時(shí)間不延長(zhǎng)。

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血液病：血小板減少癥高發(fā)

“原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）在血液科是一個(gè)很常見的疾病，就診量比較高，大約能占到門診的1/3”。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛指出，ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，主要是機(jī)體內(nèi)免疫功能異常導(dǎo)致的血小板破壞增多和血小板生成減少，多發(fā)于60歲以上老年人、育齡期女性和兒童。

需要注意的是血小板減少癥的共同表現(xiàn)都是出血，在診斷上要先排除一些繼發(fā)性原因，比如骨髓造血功能不好或是其他疾病導(dǎo)致的。臨床中，如果患者血小板大于30×10 9 /L，無(wú)出血表現(xiàn)，且患者不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，是可以不予以治療。如果血小板低于30×10 9 /L，或有出血癥狀，或年齡較大、患病時(shí)間久、存在凝血障礙、血小板功能缺陷等情況，需要進(jìn)行治療干預(yù)。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛說(shuō)，糖皮質(zhì)激素在治療中，有些患者不太敏感，還有些患者因長(zhǎng)期使用導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死甚至是感染。

建議不要過(guò)度依賴激素治療，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用血小板生成素（TPO）、TPO受體激動(dòng)劑等相對(duì)安全的藥物。

創(chuàng)新藥幫助提升血小板

血小板減少癥的治療，根據(jù)病因不同采用不同的治療方式。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任南月敏教授指出，在肝病領(lǐng)域主要有非藥物手段和藥物手段，非藥物手段有脾栓塞、脾切除等，屬于有創(chuàng)操作，有出血、感染以及血栓的風(fēng)險(xiǎn)。血小板輸注，一般是在術(shù)前或術(shù)中輸注，血小板計(jì)數(shù)會(huì)快遞提升但是很短暫；藥物主要有促進(jìn)血小板生成的藥物，包括傳統(tǒng)促生成類藥物，比如重組人血小板生成素；新型促生成藥，如新一代TPO受體激動(dòng)劑。

新一代TPO受體激動(dòng)劑蘇可欣（阿伐曲泊帕）是美國(guó)FDA獲批治療慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的口服血小板生成素受體激動(dòng)劑。目前，阿伐曲泊帕已成為肝病相關(guān)指南推薦的升血小板藥物 ②③ 。

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任南月敏教授解釋說(shuō)，阿伐曲泊帕是一個(gè)非肽類、小分子藥物，它與體內(nèi)TPO協(xié)同作用，有潛在的疊加升血小板效應(yīng)，能夠使患者圍手術(shù)期血小板處在一個(gè)安全的水平。同時(shí)還是一個(gè)口服劑型，不受飲食限制，臨床用起來(lái)很方便。

在腫瘤領(lǐng)域，2019版《中國(guó)腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識(shí)》中，已推薦新一代TPO受體激動(dòng)劑用于腫瘤化療所致血小板減少癥治療。在血液領(lǐng)域，阿伐曲泊帕已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛表示，目前蘇可欣在中國(guó)治療 ITP的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在申報(bào)中，期待它早日獲批，讓更多患者獲益。

本文參考資料：

①趙西平.慢性肝病患者血小板減少發(fā)生機(jī)制及治療[J].臨床血液學(xué)雜志,2016,29(1):11-15.

②Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595-606.

③ Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G, Caldwell SH, Ahn J, Kamath PS. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric Circulation. Am J Gastroenterol. 2020;115(1):18-40.