不要小看拉肚子！45歲男性病人腹瀉，15小時后面臨大搶救！
本文作者：范志偉，東南大學附屬中大醫(yī)院急診醫(yī)生
01
15個小時前，老張開始肚子痛、拉肚子。
他蹲在馬桶上，心中嘀咕著：“現(xiàn)在的身體怎么這么差，剛吃了點西瓜，就開始拉肚子？”
下夜班后的老張，因為口渴難耐，便吃了一些冰箱中的西瓜。
吃起來口感不錯，但沒有想到西瓜還沒有消化掉，自己便開始要肚子痛拉肚子了。
腹部傳來一陣陣絞痛，老張并沒有解出多少大便，疼痛卻已經(jīng)讓他滴下了斗大汗珠。
平日里，老張的身體一直很好，甚至連感冒也沒有發(fā)生過，更不用說吃藥輸液了。
但，這一次卻不一樣。
反復幾次腹瀉之后，45歲的老張甚至開始覺得兩腿發(fā)軟、頭暈眼花了。
“要不是她非要讓我去看病，我根本不會看醫(yī)生，不就是拉肚子嗎，吃點藥，喝兩天稀飯就好了。”老張來到醫(yī)院后，還在狡辯著自己的身體有多么強壯。
妻子眼看老張已經(jīng)出現(xiàn)了體力不支的癥狀，便強烈要求老張去看了病。
02
12個小時前，老張來到了一家私人診所。
之所以選擇私人診所，是因為診所就在小區(qū)附近，而且老張對醫(yī)院內(nèi)的流程始終不耐煩。
像診所醫(yī)生描述了自己的病情，老張很快便被安排了輸液。
診所里使用的藥物雖然都是基層常規(guī)用藥，但對急性胃腸炎應該是有一些效果的。
在經(jīng)歷了將近兩個半小時的輸液之后，老張便感覺癥狀緩解了。
不僅沒有了腹痛的癥狀，而且頭暈乏力的癥狀也已經(jīng)明顯緩解。
“當時感覺好多了，我們就回家了。”老張的妻子始終陪同在老張左右。
夫妻兩人回到家中后，又熬上了一鍋小米粥，便躺在家中休息。
沒想到老張依舊感到腹部不適，并且總感覺自己心跳加快。
“我不會死吧？電視上經(jīng)常說拉肚子也可以導致死亡的。”老張開始有些擔心自己起來。
他說的不錯，有時候腹瀉是確實可以導致死亡。
但，大部分只看見了文字的表面意思，卻沒有理解其中真正的道理。
腹瀉導致死亡包含了幾層意思：一是有一部分急性心肌梗死病人首發(fā)癥狀是胃腸道癥狀，因為被誤診為胃腸炎而耽誤致死。二是有一部高危人群因為大量腹瀉而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)惡性心律失常最終導致死亡；三是有一些近期有過腹瀉癥狀的病人會因為急性爆發(fā)型病毒性心肌炎而致死；四是有患者會因為嚴重感染、濃毒性休克等死亡。
03
6個小時前，老張依舊在腹痛。
不僅腹痛，并且頭暈乏力的癥狀再次出現(xiàn)。
夫妻兩人來到醫(yī)院，向醫(yī)生描述了自己的病史：食用冰西瓜后陣發(fā)性腹痛伴腹瀉，頭昏乏力，診所輸液后無明顯效果。
醫(yī)生接診后進行了體格檢查，除了腸鳴音亢進和中腹部稍有壓痛之外，似乎并沒有明顯異常。
心電圖心率105次/分，血糖沒有問題，體溫在正常范圍之內(nèi)。
表面上老張并無大礙，腹痛腹瀉狀態(tài)的病人心率稍快一些也完全可以解釋。
但是，老張的血壓同時偏低，雙上肢都在80/55mmHg左右。
低血壓如何解釋？
導致低血壓的原因除了胃腸道感染和腹瀉體液丟失之外，還會不會有其它原因？
“大便顏色怎么樣？”醫(yī)生考慮到老張會不會存在消化道出血的可能。
畢竟有很多病人總是將大便次數(shù)增多誤作為腹瀉，甚至解完大便后根本沒有注意觀察。
大便常規(guī)檢查沒有問題，電解質(zhì)檢查基本正常，心肌酶譜檢查完全正常，大便檢查并未發(fā)現(xiàn)隱血，只有血細胞檢查提示著存在感染。
“你確定解出來的是稀水樣大便嗎？”接診醫(yī)生再三確認了這一關鍵性問題。
老張在拒絕了近一步腹部超聲檢查后給出了肯定答案：“沒錯，是水一樣的大便。診所的藥太普通了，你給我用點好藥吧。我明天還要上班呢！”
再次輸液后，老張腹痛、腹瀉、頭暈、乏力的癥狀明顯緩解。
輸液結(jié)束后，夫妻兩人離開了醫(yī)院。
04
1個小時前，妻子攙扶著老張來到了急診室。
看著步態(tài)緩慢的兩人，我下意識考慮到：“這會不會是一個急性腦卒中病人？”
畢竟只有出現(xiàn)肢體偏癱或乏力的病人才會由家屬這樣攙扶著緩慢前行。
有些面色慘白的老張卻擺了擺手，甚至有些不耐煩的說：“我就是要來做一個CT檢查的。”
“什么問題，要做CT？”
因為對老張的病情一無所知，所以我必須要搞清楚，而不能輕易的病人要求做什么檢查就開什么檢查。
老張不停的撫摸著自己的肚子：“掛了兩次藥水了，只管一會兒作用。現(xiàn)在還是又痛又拉，肯定有什么問題，醫(yī)生你給我好好檢查檢查吧！”
安排老張?zhí)稍诹嗽\療病床上，我要進行體格檢查，最起碼我要看看有沒有出現(xiàn)腹膜炎體征。
畢竟有太多這樣的病人出現(xiàn)在急診室里了，比如消化道穿孔、急性闌尾炎穿孔等等。
此刻的老張腹部并沒有肌緊張，但中上腹部，尤其是左上腹存在明顯的壓痛。
最要命的是，老張已經(jīng)處于了嚴重的休克狀態(tài)，上肢血壓最低僅有65/40mmHg。
面對一位已經(jīng)按照急性胃腸炎癥狀輸液兩次無效的中年男性病人，病人沒有發(fā)熱、嘔吐、嘔血、咯血、便血、黑便，不僅存在起初陣發(fā)性上腹痛，接著持續(xù)性上腹痛，心率加快，血壓下降，肢體冰冷，頭暈乏力明顯，又該要如何考慮？
會不會是依舊要考慮心源性問題？
因為患者起初的心電圖和心肌酶譜檢查有可能尚在時間窗之內(nèi)，并沒有反映出病人正真的狀況。
會不會是其它腹腔臟器的問題，比如膽囊、胰腺等？
因為患者起初腹痛癥狀不明顯，而且有著明顯水樣便的癥狀，同時沒有行腹腔影像學檢查，會不會存在漏診可能。
會不會依舊是消化道系統(tǒng)問題？
雖然患者沒有明顯嘔血、便血、黑便等情況，但同樣不能排除消化道出血的存在，畢竟患者發(fā)病不過十幾個小時，萬一患者消化道正在發(fā)生著慢性失血呢？
以上這些都必須要考慮在內(nèi)，甚至還要考慮外傷性疾病。
事實上，當我發(fā)現(xiàn)患者休克之外，便已經(jīng)詢問過病人有沒有外傷病史，病人堅定的給出了答案：“我下班后回到家就是吃了兩塊西瓜，什么事情也沒有做，除了醫(yī)院什么地方也沒有去。”
“前幾天呢？有沒有可能受傷，包括打籃球、踢足球等劇烈運動？”
病人依舊給了否定答案：“我天天上班，哪有時間去玩！”
說著話，意外發(fā)生了！
正在輸液，還沒有來得及去做CT檢查的病人病情突然迅速變化了，心率很快增加到144次/ 分，血壓快速下降到了56/35mmHg !
突如其來的變化完全讓人措手不及，但有一點卻是可以肯定的了：導致病人病情如此危重的原因肯定不是尋常的急性胃腸炎。
立刻加大對已經(jīng)出現(xiàn)神志淡漠的老張輸液速度，聯(lián)系CT室做好檢查準備。
05
40分鐘前，老張突然加重的病情讓所有人措手不及。
老張的妻子開始慌亂的哭泣起來：“就是拉肚子，怎么會這么嚴重，醫(yī)生怎么辦啊，怎么辦啊”
快速補液后，老張的血壓得以提升。
下一步便是爭分奪秒完善能夠完善的檢查，比如腹部影像學檢查、血液學檢查等等。
果然，不僅血液學檢查提示老張已經(jīng)存在了明顯的貧血，血色素87g/l，而且影像學檢查高度考慮老張存在脾破裂！
明明沒有外傷，怎么會有脾破裂？
再次詢問老張和他的妻子，卻依舊只得到了否定的答案。
老張自己甚至還在懷疑：“我怎么會脾破裂？”
但是，面對從自己腹腔中抽出的不凝血，老張卻又不得不面對現(xiàn)實了。
不管怎么樣，脾破裂都是非常危急的，稍有耽擱便有可能致命。
06
10分鐘前，手術室通知可以手術了。
在準備送入手術室之前，老張終于想起了一條重要的信息：“我在廁所里拉肚子太厲害了，有點頭暈乏力，差一點摔了一跤，但沒有摔倒，只是肚子撞在了板凳上，當時沒有什么感覺。”
聽見老張的話后，我和外科醫(yī)生相視一笑：終于找到了答案！
事實上，脾臟是一個很脆弱的器官，在外力作用下很容易出現(xiàn)破裂。
拋去那些車禍、高空墜落傷的患者之外，我甚至見過老人撞樹撞到脾破裂的病人，年輕情侶之間打鬧導致脾破裂的情況等。
后來，老張得救了。
但是，我們卻不得不要思考了：雖然病人確實存在急性胃腸炎癥狀，但為何直到最后才考慮到合并外傷的可能？急性胃腸炎癥狀的病人就一定會有血壓下降、心率增快嗎？我們有多少次接診病人沒有去仔細甄別病人所謂的拉肚子到底是不是真的腹瀉？
實際生活中，老張不止有一個。
他給我們帶來的教訓便是：不要輕視任何一種我們常見的疾病，不要忽略任何一個有可能影響病情的細節(jié)。
要保證生命的健康，并不是一件容易的事情。
就如同戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的我們，要想看好每一個病人同樣也不容易一樣。
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本文編輯：任璇
審稿主任：楊小明
- 標簽：惡魔的法則全文閱讀
- 編輯：王麗
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