多學(xué)科老年醫(yī)學(xué)專家談老年病綜合管理

　　2016年5月13—15日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、醫(yī)院主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部、中華老年醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)中老年保健專家委員會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)承辦的第一屆中國(guó)老年醫(yī)學(xué)大會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議在召開(kāi)。大會(huì)邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)外200余位專家學(xué)者分別就老年腦血管疾病、前列腺疾病、腎臟相關(guān)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合理用藥、綜合管理及常見(jiàn)疾病診治等做了專題報(bào)告，并與來(lái)自全國(guó)各地約1000名老年醫(yī)學(xué)工作者齊聚一堂，就中國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀和發(fā)展進(jìn)行了廣泛的交流和熱烈的討論。5月15日上午，由醫(yī)院主任醫(yī)師齊海梅教授主持的第二屆老年病綜合管理高峰論壇召開(kāi)，9位老年醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行了專題報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容涉及心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合理用藥、骨科疾病及消化系統(tǒng)疾病的診治等多個(gè)方面，報(bào)告內(nèi)容豐富，具有指導(dǎo)意義，促進(jìn)了中老年保健知識(shí)管理平臺(tái)的發(fā)展。會(huì)后，與會(huì)專家就老年人常見(jiàn)疾病的防治，以及如何完善老年病綜合管理接受了記者的采訪。

　　葉鵬，長(zhǎng)期從事醫(yī)院管理工作，具有豐富的管理理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)任醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室主任。于2015年7月開(kāi)始，在達(dá)爾豪西大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)習(xí)，開(kāi)展了老年綜合評(píng)估與虛弱指數(shù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用等相關(guān)課題研究。

　　葉鵬主任介紹到，老年醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生，是醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)是老年臨床工作，發(fā)展的動(dòng)力和源泉是老年醫(yī)學(xué)的臨床與科研工作的緊密結(jié)合。老年患者大多是多病共存，而非單一系統(tǒng)疾病;在診療過(guò)程中，需要多學(xué)科的聯(lián)合與合作，而非單一專業(yè)能夠應(yīng)對(duì)。因此，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展要依靠集體的智慧與團(tuán)隊(duì)的力量才能得以實(shí)現(xiàn)。

　　當(dāng)前，界老年醫(yī)學(xué)工作者的共同努力下，老年醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但我們也應(yīng)地看到，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展并非一帆風(fēng)順，在社會(huì)各個(gè)層面以及在醫(yī)學(xué)系統(tǒng)內(nèi)部，尚存在一些不同的意見(jiàn)，醫(yī)生們依然就老年人的疾病及治療方法是否具有顯著差異，進(jìn)而證明老年醫(yī)學(xué)專業(yè)存在的意義等問(wèn)題處于矛盾中，甚至有人擔(dān)心老年醫(yī)學(xué)將面臨被從主流醫(yī)學(xué)中孤立出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)還包括：對(duì)老年人的歧視，宣傳工作不到位，科研能力與影響力不足，衛(wèi)生政策的制定者對(duì)老年醫(yī)學(xué)缺乏足夠的了解與認(rèn)識(shí)，以及沒(méi)有建立老年專科培訓(xùn)補(bǔ)償機(jī)制等。但毋庸置疑，隨著歷史車(chē)輪的不斷前進(jìn)，老年醫(yī)學(xué)在專業(yè)化發(fā)展的道上也將不斷前行。老年醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)不斷汲取老年醫(yī)學(xué)在其發(fā)展過(guò)程中凝練出來(lái)的智慧與經(jīng)驗(yàn)，不斷更新觀念，站在更高的高度承擔(dān)起自己肩負(fù)的責(zé)任與，以更加堅(jiān)定的將老年醫(yī)學(xué)的事業(yè)發(fā)展壯大下去，以更加寬廣的視角整合老年基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、康復(fù)、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)的資源，以更加科學(xué)的方法加強(qiáng)制度建設(shè)及機(jī)制體制創(chuàng)新。

　　葉主任強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)工作者的首要任務(wù)就是要積極推進(jìn)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科資質(zhì)的普遍認(rèn)可，并據(jù)此建立標(biāo)準(zhǔn)的考核與準(zhǔn)入體系。第二，積極推進(jìn)包含老年醫(yī)學(xué)專科在內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系及老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)體系建設(shè)，從而建立老年醫(yī)學(xué)的專科人才隊(duì)伍。第三，積極推進(jìn)符合中國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，以老年專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)專科為基礎(chǔ)，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為重點(diǎn)，將老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、老年公寓、臨終關(guān)懷病房、老年康復(fù)中心等進(jìn)行有效的整合，積極鼓勵(lì)社會(huì)、老年醫(yī)學(xué)與護(hù)理專家、患者、家屬的共同參與，共同促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展。

　　華偉，醫(yī)學(xué)博士，心內(nèi)科教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科副主任兼心律失常診治中心副主任。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)副主任委員、兼起搏學(xué)組組長(zhǎng)，衛(wèi)生部心血管介入技術(shù)管理專家組，衛(wèi)生部高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療裝備協(xié)會(huì)評(píng)審專家組，市醫(yī)療器械評(píng)審專家組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家委員會(huì)委員。美國(guó)心律學(xué)會(huì)資深會(huì)員(FHRS)，歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRS)及亞太心律學(xué)會(huì)(APHRS)會(huì)員等。

　　華偉教授介紹到，心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、高血壓、縮窄型心包炎、肺源性心臟病等疾病，發(fā)生于正常心臟原因不明的房顫并不少見(jiàn)，正在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)也可發(fā)生。當(dāng)前，我國(guó)心房顫動(dòng)患者人數(shù)高達(dá)800萬(wàn)，且日趨增加，房顫占同期心血管疾病住院患者的比例逐年上升，房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非房顫患者，房顫相關(guān)性卒中與高率和高死亡率相關(guān)。

　　抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的重要手段，然而我國(guó)抗凝治療比例較低，阿司匹林等抗血小板藥物使用比例高。最新權(quán)威指南如2012ESC心房顫動(dòng)指南、2013EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南、2014NICE心房顫動(dòng)管理臨床指南、2014ACC/AHA房顫管理指南、2014AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南一致推薦根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝治療策略。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)提高了對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力;與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)能顯著改良中、低危卒中的分類，對(duì)抗凝治療的更明確;許多患者，特別是老年女性患者，對(duì)低危到高危的風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行了重新分化。對(duì)于CHA2DS2-VASc為0的房顫患者，2012年ESC和2014年ACC指南均推薦無(wú)需阿司匹林抗栓治療。對(duì)于CHA2DS2-VASc≥2的患者，2012年ESC和2014年ACC指南均推薦華法林或新型口服抗凝藥進(jìn)行抗凝治療，無(wú)需阿司匹林抗栓治療。2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦，房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評(píng)價(jià)和選擇進(jìn)行個(gè)體化選擇;無(wú)論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略。達(dá)比加群等新型口服抗凝藥已經(jīng)在中國(guó)獲批非瓣膜性房顫的卒中預(yù)防，期待其為中國(guó)患者提供更加簡(jiǎn)便安全的抗凝策略。

　　董碧蓉，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心主任，教授，博士研究生導(dǎo)師。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事、四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員、成都市醫(yī)學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心“臨床實(shí)踐”負(fù)責(zé)人。在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表文章300余篇，被SCI收錄80余篇，主編及參編教材和專著20余本。

　　董碧蓉教授介紹到，老年人是慢病的高發(fā)人群，老年人機(jī)體功能衰退、臟器功能降低、免疫功能低下、代謝平衡、認(rèn)知功能下降和肢體活動(dòng)障礙等病理生理特點(diǎn)，導(dǎo)致一體多病十分常見(jiàn)，甚至一個(gè)臟器同時(shí)存在幾種病變。當(dāng)老年人住院時(shí)，存在的風(fēng)險(xiǎn)包括跌倒、墜床、噎死、譫妄、藥物不良反應(yīng)(水腫，皮膚壞死等)、失能加重(肌力減退、脆弱增加)、營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行性障礙、多藥應(yīng)用導(dǎo)致醫(yī)源性問(wèn)題不斷發(fā)生等，而僅重視疾病、忽視老年綜合征、不關(guān)注老年潛在問(wèn)題的現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀。

　　董教授強(qiáng)調(diào)，跌倒的發(fā)生無(wú)所不在，以病床旁(37.2%)和廁所(44.1%)多見(jiàn)，高發(fā)時(shí)間多在凌晨和晚間，輕者可僅軟組織損傷，重者則致骨折甚至死亡，不僅延長(zhǎng)住院日期、增加住院費(fèi)用，還成為醫(yī)療糾紛的隱患，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。預(yù)防跌倒首先要評(píng)估患者是否為跌倒高人群，然后識(shí)別可能導(dǎo)致跌倒的因素(重點(diǎn)關(guān)注藥物因素、血壓、血糖)，再制定適合個(gè)人的跌倒防范措施。吞咽困難在60歲以上人群的發(fā)生率達(dá)14%，可導(dǎo)致噎嗆和誤吸，可通過(guò)簡(jiǎn)易的預(yù)篩查如反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)來(lái)判斷，一旦發(fā)生噎食，可采用海姆利克氏急救法，通過(guò)吞咽器官功能恢復(fù)、感覺(jué)刺激訓(xùn)練、呼吸道手法、吞咽姿勢(shì)調(diào)整、電刺激療法等配合食物調(diào)配、安全喂食指導(dǎo)，可改善吞咽困難。老年人失能普遍存在，卻不受重視，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)院疾病管理模式加重了老年人失能，失能干預(yù)的最主要措施即是盡可能避免臥床。最后，董教授希望大家可以謹(jǐn)記Dr. Bloom’s老年病人住院十條誡律，減少老年人住院風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

　　龔濤，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任，碩士研究生導(dǎo)師。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，慢性病管理專業(yè)學(xué)組副組長(zhǎng);醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員;《中華全科醫(yī)師雜志》副主編。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第六屆委員會(huì)腦血管病學(xué)組。

　　龔濤教授介紹道，老年期癡呆是指老年期發(fā)生的癡呆，可分為老年性癡呆(阿爾茨海默病)、血管性癡呆、混和性癡呆和其它癡呆。按功能受損范圍可分為以癡呆為主要表現(xiàn)的疾病(主要累及到皮質(zhì))，如阿爾茨海默病等;癡呆只是某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病(累及到皮質(zhì)下結(jié)構(gòu))的一個(gè)征象;癡呆是某些疾病的一個(gè)征象。按治療效果可分為“可治療”與“不可治療”的癡呆。癡呆的可能病因包括變性病、血管性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)意外損傷、感染、中毒、占位病灶、代謝或內(nèi)分泌疾病等。

　　龔教授從多個(gè)維度著重介紹了如何識(shí)別和防治老年性癡呆(阿爾茨海默病)。老年性癡呆是因神經(jīng)細(xì)胞的退行性病變而產(chǎn)生的獲得性、全面性、持續(xù)性智能障礙綜合癥，成為導(dǎo)致成年人死亡的第四位主要原因，僅次于心臟病、癌癥、卒中。65歲以上老年人中老年性癡呆的發(fā)病率約為4%～6%，我國(guó)2000年人口統(tǒng)計(jì)顯示老年性癡呆患者已達(dá)501 642萬(wàn)人(5.22%)。老年性癡呆由多源性因素引起，病因?qū)W研究十分困難，至今尚不明確。臨床表現(xiàn)主要是ABC三方面：A——日常生活自理能力下降(ADL，ability of daily life)、B——行為異常(BPSD，Behavioral and psychological symptoms of dementia)、C——認(rèn)知功能障礙(cognition)。病程分為三個(gè)階段：第一階段(病期1～3年，輕度)、第二階段(病期2～10年，中度)、第三階段(病期8～12年，重度)。老年性癡呆的診斷需要病理，目前尚無(wú)確定診斷的生物學(xué)標(biāo)識(shí)，只能在病人活著時(shí)依賴于臨床神經(jīng)心理檢測(cè)的結(jié)果及腦電生理和影像學(xué)的輔助檢查。其局限性是受檢測(cè)醫(yī)師的主觀干擾，在癡呆癥狀出現(xiàn)前不能預(yù)測(cè)其發(fā)病，易忽視早期癡呆病人。老年性癡呆可通過(guò)雌激素、非甾體抗炎藥(適量服用阿司匹林)等預(yù)防，治療策略主要包括擬膽堿活性藥物、鈣離子拮抗劑、腦細(xì)胞代謝活性藥、抗病藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、中藥、改善腦供血和康復(fù)鍛煉等。未來(lái)-、γ-水解酶劑(BACE/Asp2)、疫苗(AN-1792)、轉(zhuǎn)運(yùn)金屬鰲合物(Clioquinol)、HMG-CoA還原酶劑(Simvastatin)、過(guò)度磷酸化tau蛋白劑(IC50)有望在老年性癡呆治療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

　　陳偉，協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年學(xué)組副組長(zhǎng)，參加國(guó)家多項(xiàng)課題研究工作。發(fā)表學(xué)術(shù)論文57篇，SCI收錄11篇。

　　陳偉教授首先說(shuō)到，老年人營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題嚴(yán)重。在社區(qū)老年人中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為5%～10%，在老年住院患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)29%～61%，但診出率僅為36%，獲得營(yíng)養(yǎng)支持者只占8%。ASPEN專家組定義營(yíng)養(yǎng)不良是一種不同程度的急性、亞急性或慢性的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，已經(jīng)引起身體構(gòu)成改變和功能下降，可伴有或不伴有炎癥活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)不良的六個(gè)特征包括能量攝入不足、體重丟失、肌肉減少、皮下脂肪減少、局部或液體潴留(有時(shí)體重下降)、機(jī)體功能下降(可用握力測(cè)試)。

　　陳教授強(qiáng)調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良與疾病呈螺旋式下降關(guān)系，防患于未然，早期篩查與管理至關(guān)重要!營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為白蛋白明顯下降、淋巴計(jì)數(shù)下降，伴有水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥和死亡率增加。年齡≥65歲的老年人應(yīng)接受例行篩查，尤其是虛弱、患有多種慢性病、依靠社會(huì)服務(wù)或需要幫助、生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院以及面臨急性疾病或手術(shù)的老年人應(yīng)盡早接受營(yíng)養(yǎng)篩查、全面評(píng)估、綜合干預(yù)。早期營(yíng)養(yǎng)篩查重視四項(xiàng)基本問(wèn)題：近期體重下降、近期量、目前體質(zhì)指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其他營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)的為營(yíng)養(yǎng)素缺乏包括維生素D、維生素B12、維生素B1(酗酒)和葉酸。老年人營(yíng)養(yǎng)不良管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：努力達(dá)到膳食需求、增加進(jìn)餐次數(shù)/點(diǎn)心、補(bǔ)充蛋白質(zhì)(能量補(bǔ)充劑)、進(jìn)餐服務(wù)、體育鍛煉，如無(wú)改善還可嘗試食欲刺激劑和抗氧化劑。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)需人工營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合征。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療可通過(guò)定期評(píng)估體重、登記營(yíng)養(yǎng)攝入量、每月或每季度評(píng)估前白蛋白、評(píng)估功能(步行速度，握力)、適時(shí)與患者、醫(yī)護(hù)人員和家庭進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展情況的溝通。能夠降低風(fēng)險(xiǎn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)具有以下特點(diǎn)：早期及時(shí)、恰當(dāng)、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)節(jié)、成為其他醫(yī)療手段的有益補(bǔ)充、能向患者解釋為何必須更好地遵從醫(yī)囑以及安全。

　　衛(wèi)生計(jì)生委老年醫(yī)學(xué)研究所黎健教授談心腦血管疾病防治新策略：抗氧化應(yīng)激

　　黎健，研究員，獲大學(xué)博士學(xué)位。目前擔(dān)任衛(wèi)生部(衛(wèi)生計(jì)生委)老年醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院和大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士研究生導(dǎo)師、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心老年保健中心主任、衛(wèi)生部(衛(wèi)生計(jì)生委)老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。近年來(lái)主要從事脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激與老年相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的研究。承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，被授予全國(guó)第二屆醫(yī)學(xué)科技之星和衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家稱號(hào)。目前擔(dān)任中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)理事會(huì)常務(wù)理事等學(xué)術(shù)職務(wù)。

　　2014年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)更新顯示心血管疾病(CVD)是主要死因。患者首發(fā)卒中后5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率高。CVD目前治療策略中，我們忽視了什么?研究表明，氧化應(yīng)激水平升高會(huì)導(dǎo)致率下降。1956年，美國(guó)Denham Harman教授提出衰老的基理論;1990年，美國(guó)R.S.SOHAL博士提出了氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)，指出氧化應(yīng)激是分化和衰老的致病因素;1997年，SIES教授首次提出“氧化應(yīng)激”的概念。

　　黎健所長(zhǎng)介紹道，氧化應(yīng)激是天然抗氧化系統(tǒng)失衡的狀態(tài)，其因素包括高血壓、年齡、吸煙、高血脂、高血糖以及冠心病等。1983，Steinberg首先提出了氧化動(dòng)脈粥樣硬化的理論，是對(duì)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)的改進(jìn)。2002年在《Nature Medicine》的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)專刊上發(fā)表專著，指出LDL-C的氧化修飾是AS形成的關(guān)鍵啟動(dòng)因素。LDL氧化的因素包括吸煙、污染、疲勞、藥物、緊張、高糖和感染等。早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的oxLDL水平顯著升高，oxLDL是AS斑塊形成的關(guān)鍵因素，其病理生理過(guò)程為：①血膽固醇載體是LDL;②LDL與LDL-受體結(jié)合,是負(fù)反饋調(diào)節(jié);③溶酶體LDL并水解;④游離膽固醇參與細(xì)胞膜合成;⑤在ROS作用下，LDL表面不飽和脂肪酸雙鏈斷裂，結(jié)合Apo B形成oxLDL;⑥巨噬細(xì)胞快速積累oxLDL變?yōu)榕菽��?xì)胞;⑦泡沫細(xì)胞積聚在內(nèi)膜下形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。一項(xiàng)前瞻性、病例對(duì)照研究，共納入356例，其中89例冠心病患者，267例對(duì)照，平均隨訪5.6年。調(diào)整多重因素后結(jié)果顯示：高oxLDL組是低oxLDL組風(fēng)險(xiǎn)的2.79倍(P=0.016)。氧化損傷導(dǎo)致斑塊易損并破裂。Peter Libby教授解釋了oxLDL及MMP在易損斑塊中的作用，氧化應(yīng)激調(diào)控MMPs是斑塊易損及破裂的關(guān)鍵因素，MMP及oxLDL與易損斑塊正相關(guān)。免疫組化染色檢測(cè)顯示：易損斑塊中MMP-9和oxLDL的含量增高。

　　因此，抗氧化應(yīng)激是新的治療靶點(diǎn)，LDL的氧化修飾是AS治療的關(guān)鍵手段。尋找有效的抗氧化劑對(duì)抗氧化應(yīng)激是目前的治療熱點(diǎn)。有效對(duì)抗氧化應(yīng)激，降低oxLDL，穩(wěn)定易損斑塊，可減少40%的血管事件，提高質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

　　鄭松柏，主任醫(yī)師，教授。現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院副院長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員/老年消化學(xué)組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)老年消化協(xié)助組副組長(zhǎng)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，《中華老年病研究電子雜志》副總編輯，《中國(guó)新藥與臨床雜志》副總編輯，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》等5本雜志編委。

　　老年人慢性胃炎是一種老年人常見(jiàn)疾病，普遍存在于老年人群中，幾乎所有的老年人都患有慢性胃炎。不同類型的慢性胃炎對(duì)老年人健康的影響程度也是不同的。

　　在慢性胃炎的診斷方面，鄭院長(zhǎng)指出，雖然少數(shù)慢性胃炎患者有消化不良癥狀，但這些癥狀沒(méi)有性，因?yàn)槠渌�上消化道疾�?如潰瘍病、胃食管反流病等)和慢性肝膽胰疾病(慢性肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎等)也可以有這些癥狀，所以沒(méi)有癥狀不能排除患有慢性胃炎，有癥狀提示可能患有慢性胃炎。主要依靠?jī)?nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查與功能性消化不良(FD)鑒別，有重疊:有癥狀的非糜爛性、Hp(-)的慢性胃炎，或有癥狀的非糜爛性、Hp(+)的慢性胃炎， Hp根除后癥狀無(wú)改善者，都屬于FD。確診一定要做胃鏡，同時(shí)在胃鏡下做黏膜活檢，行病理組織學(xué)檢查。在臨床上，把前述其他上消化道疾病和慢性肝膽胰疾病誤診為慢性胃炎而誤治的病例屢見(jiàn)不鮮，因此，醫(yī)生常常會(huì)患者除做胃鏡外，再做腹部B超或CT等檢查進(jìn)行鑒別診斷。

　　鄭松柏院長(zhǎng)介紹，慢性胃炎治療目的是緩解癥狀、減輕胃黏膜炎性反應(yīng)。慢性非萎縮性、非活動(dòng)性、 Hp(-)的無(wú)癥狀慢性胃炎，無(wú)須治療。其他類型的慢性胃炎在治療時(shí)，首先要去除病因，可以采用呼吸試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如為陽(yáng)性，應(yīng)予以根除;避免服用非甾體類抗炎藥，戒煙和烈性酒、少吃刺激性食物等。另外要對(duì)癥治療，上腹飽脹、惡心或等為主要癥狀者可用促動(dòng)力藥(如多潘立酮、莫沙必利、鹽酸伊托必利、胃復(fù)安等)，療程1～2周，癥狀消失后按需服用;胃黏膜損害和(或)癥狀明顯者則可用胃黏膜劑(如硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯等)，而伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜劑(鋁碳酸鎂制劑)，療程2～4周;有胃黏膜糜爛和(或)以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抑酸劑(H2受體拮抗劑，如法莫替丁等或質(zhì)子泵劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉在和埃索美拉唑)，療程4～6周。睡眠差或伴有焦慮、抑郁的慢性胃炎患者，消化不良癥狀常規(guī)治療無(wú)效和療效差者，可合并用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥治療，同時(shí)應(yīng)予耐心解釋或心理治療。

　　張耀南，男，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，大學(xué)副教授。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)會(huì)員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)會(huì)員、世界華裔骨科協(xié)會(huì)會(huì)員、亞洲肩關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)會(huì)員、中國(guó)肩肘外科協(xié)作組委員等。《保健醫(yī)苑》雜志編委、《中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)》編委會(huì)編委、《中華肩肘關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)》編委會(huì)委員、《中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)》雜志編委會(huì)執(zhí)行編委。主要研究方向?yàn)楣强瞥Ｒ?jiàn)疾病，骨關(guān)節(jié)外科，老年骨質(zhì)疏松癥等相關(guān)疾病，尤其是關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)，如膝、髖、肩、腕、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。曾主持多項(xiàng)課題，發(fā)表了科研論文多篇，參與編寫(xiě)及翻譯骨科肩關(guān)節(jié)外科專業(yè)書(shū)籍多部。

　　我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，同樣也是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家，已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)。骨關(guān)節(jié)炎(OA)在59～69歲的人群中約占29%，而在75歲或以上人群中則高達(dá)70%。OA給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，是造成50歲以后人群勞動(dòng)力的主要原因之一，是美國(guó)僅次于心血管病的第二位導(dǎo)致病廢的重要疾病，根據(jù)美國(guó)關(guān)節(jié)炎基金會(huì)提供的資料表明，OA每年造成的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支和其他經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)一千兩百五十億美元(1250億，2007年地區(qū)生產(chǎn)總值9006.2億/1:7.1=1268.5億)。我國(guó)尚沒(méi)有全國(guó)范圍內(nèi)的OA發(fā)病狀況的調(diào)查資料，國(guó)內(nèi)的局部地區(qū)OA流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國(guó)農(nóng)民的OA患病率為2.1%，沒(méi)有該病的大樣本的系統(tǒng)相關(guān)調(diào)查資料。其發(fā)病原因和規(guī)律尚未完全明了。若能對(duì)中老年人群中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病因素的干預(yù)，可能預(yù)防OA的發(fā)生。建立早期預(yù)警系統(tǒng)，制定預(yù)防措施，從而減少OA的發(fā)病率。

　　張耀南教授介紹道，醫(yī)院通過(guò)研究得出全國(guó)(6大區(qū))40歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率為46.3%,城、鄉(xiāng)發(fā)病率接近。年齡、女性、重復(fù)勞動(dòng)是關(guān)節(jié)炎可能的因素。OA患病率在逐年增加;干預(yù)治療對(duì)中、早期OA病例有一定療效。

　　張耀南教授指出，本病屬于慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病，發(fā)展較緩慢，但有間歇性癥狀加重的急性發(fā)作，關(guān)節(jié)的退化過(guò)程目前尚無(wú)有效方法使其得到控制或逆轉(zhuǎn)。如能及早發(fā)現(xiàn)原發(fā)病因及時(shí)治療，可避免繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。關(guān)節(jié)已有嚴(yán)重?fù)p害的病例，往往具有較大的功能障礙，甚至影響生活自理的能力。

　　預(yù)防才是根本，治療藥物主要有硫酸(鹽酸)氨基葡萄糖，軟骨素，NSAIDs，中成藥等;手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)以及人工關(guān)節(jié)置換等。

　　陳劍，外科學(xué)碩士，醫(yī)院普通外科副主任、中心副主任，主任醫(yī)師、知名專家，大學(xué)副教授。首都衛(wèi)生科研發(fā)展科研專項(xiàng)專家?guī)焱饪茖W(xué)專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺疾病分會(huì)常務(wù)委員，醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)技藝專家委員會(huì)主任委員。

　　陳劍主任指出，高齡老人外科特點(diǎn)為并存病多，包括急性肝功能損害、高血壓、反流性食管炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病態(tài)都放街綜合征、支氣管擴(kuò)張以及陳舊性肺結(jié)核等，因此手術(shù)治療難度大。

　　高齡老年人經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查術(shù)是在1994年由醫(yī)院獨(dú)創(chuàng)，設(shè)計(jì)者為陳劍主任。自1997年向全國(guó)推廣，目前已40余家醫(yī)院報(bào)道。2004年，醫(yī)院首報(bào)規(guī)范手術(shù)命名為膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查取石術(shù)，2006年命名為雙鏡聯(lián)合膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查取石術(shù)，同年應(yīng)用于高齡老年人。醫(yī)院接受手術(shù)患者的最高年齡為87歲。

　　2009年，醫(yī)院開(kāi)展首例腹腔鏡保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)。目前開(kāi)展30例，保脾胰體尾切除10例。患者最高年齡為76歲。1996年Cuschieri 首報(bào)切除脾臟的胰體尾切除，試6例，成4例，手術(shù)時(shí)間4—6小時(shí)，同年Kimura報(bào)道保脾胰體尾切除。1997年Gagner M報(bào)保脾胰體尾切除，9例中成功6例。國(guó)內(nèi)2001年葉建宇首報(bào)11例，9例為英國(guó)醫(yī)院資料。2010年2月北醫(yī)三院報(bào)道15例(保脾)，10例保留脾血管。2010年4月,國(guó)內(nèi)報(bào)道總共保脾胰體尾切除53例。

　　牢固、暢通的多科協(xié)作平臺(tái)，是高齡老年手術(shù)安全的關(guān)鍵;應(yīng)樹(shù)立以病人為中心，健全多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重新樹(shù)立的是全學(xué)科醫(yī)療，此外，應(yīng)建立以外科為主導(dǎo)的圍手術(shù)期醫(yī)、護(hù)管理強(qiáng)化策略。