醫學營養治療關乎糖尿病治療成效

　　每年1月份，美國糖尿病協會（ADA）都會在《糖尿病醫療》（Diabetes Care） 發布新的糖尿病診療標準。新指南是由專業實踐委員會在上一年度指南的基礎上審查過去一年來發表的文獻和研究結果制定的。而今年的ADA新指南中有哪些值得我們借鑒的呢？首先，指南的制定過程值得我國糖尿病學界借鑒。為制定新的診療標準，ADA專門成立了專業實踐委員會，專業實踐委員會的均須進行利益沖突聲明，以防止所制定的指南受企業影響。任何人都可以在其網站上對指南進行評頭論足。所有這些措施了指南代表的是學會的集體意見，而非個別專家的個別意見，且不受企業的，能夠被廣泛認同。其次，ADA指南嚴格的分級系統非常值得借鑒。指南始終強調和以循證為基礎和以患者為中心的推薦。根據的質量，指南的推薦意見被分為A、B、C三個級別，目前尚無臨床試驗的專家意見為E級。基于大規模高質量的臨床試驗或薈萃分析，其明確，一般可以明顯改善患者臨床結局。讀者可以了解哪些推薦有充足的支持，哪些方面還需要進一步的研究數據。新指南最大的變化是對醫學營養治療部分的更新。這部分內容最先發表于2013年10月刊《糖尿病醫療》上。醫學營養治療部分糖尿病患者應該進行健康飲食，而非糖尿病飲食，其實糖尿病患者特定的飲食方式是沒有的。營養治療中也強調個體化治療方法，強調需要尊重患者的整體飲食習慣及喜好，而非出具特定飲食處方。新指南認為糖尿病患者并無理想的碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例。近年流行的碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例均缺乏循證。指南同時認為，脂肪攝入的質量遠比數量更重要。這與碳水化合物攝入的恰好相反，對碳水化合物而言，碳水化合物攝入量比碳水化合物的種類更重要。糖尿病患者攝入的碳水化合物應主要來源于蔬菜、水果、全谷類、大豆及奶制品。可直到今天“糖尿病人不能吃水果”的錯誤觀點仍流行于許多患者甚至一些醫生中。這種錯誤觀點的根源在于許多醫生僅僅憑經驗看到一些患者食用水果后血糖升高，恰如看到羽毛落得比石頭慢而得出的錯誤結論一樣。新指南以循證為基礎，更多關注并發癥等“較硬的”終點替代血糖等中間指標。近幾年的臨床研究并未發現攝入水果會對患者的血糖造成不利的影響，卻發現水果、蔬菜攝入較多的糖尿病前期人群進展為糖尿病的風險下降，水果攝入較多的糖尿病患者其視網膜病變等并發癥的風險降低。糖尿病腎病不再低蛋白飲食。新指南不糖尿病腎病患者減少蛋白質攝入量低于普通人群，因為這并不能改善血糖、心血管指標和GFR下降的進程。有4項研究顯示，低蛋白飲食不能改善糖尿病腎病患者的GFR和白蛋白排泄率，僅有1項小規模研究發現有潛在的腎臟獲益。兩項薈萃分析發現低蛋白飲食對腎臟指標無明確益處，卻發現低蛋白飲食會導致營養不良。新指南明確指出中草藥治療糖尿病的不足。系統綜述未發現有明確的支持中草藥對糖尿病患者的血糖有改善作用，而中草藥與其他藥物具有潛在的相互作用，且近年中草藥引起肝損傷、腎衰竭等副作用的報告越來越多。中草藥治療糖尿病的風險大于獲益，因此不糖尿病患者應用中草藥或保健品治療。此外，關于糖尿病合并高血壓的治療，指南仍一種或多種降壓藥物應在睡前服用。此條的依據是來自于西班牙的一項前瞻性、隨機、對照研究。研究發現，與全部藥物均在白天服用相比，至少一種降壓藥物在睡前服用可明顯改善動態血壓控制，降低心血管病發病率和死亡率。這項研究被指南列為。