國務(wù)院發(fā)文，醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系迎巨變！

原標(biāo)題：國務(wù)院發(fā)文，醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系迎巨變！

醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、“救命錢”，但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。

為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線。7月9日，國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱為《意見》）。

《意見》提出，到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

《意見》提出以下意見。

一、明確監(jiān)管責(zé)任，制定權(quán)責(zé)清單

《意見》要求完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。其次是強(qiáng)化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。制定權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。

積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。

二、推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，引入第三方力量

建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，加強(qiáng)部門間信息交換和共享，避免重復(fù)建設(shè)。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。依照相關(guān)規(guī)定對舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。

建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。

建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

三、完善保障措施，騙保嚴(yán)重將納入失信名單

強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束作用，強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。

值得注意的是，《意見》要求各省級人民政府要建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。各地區(qū)各有關(guān)部門要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。