“踢出”兩類輕癥，相互寶規則再次修改，誰來看護這上億人的“利益”？

作者 | 陳圣潔

編輯 | 廖莎

超過一億人參與的相互寶再次修改理賠規則了。

臨近年末，相互寶再次預告即將“優化”保障規則：此次“優化”結果是，頗受關注的早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌不再賠付，另新增5種可賠付罕見病。此次調整將于2020年1月1日生效。

自誕生以來，相互寶已經歷多場考驗，早先以互助保險之身誕生，之后隨著合作方退出而變為疾病互助計劃；再之后又經歷了“騙保”風波、分攤費用上漲之等重重考驗，此次最新的規則“優化”又受到關注。

事涉上億人，對于相互寶來說，每次修改規則都會成為眾所矚目的焦點。

半年前降低賠付額，現在直接剔除

今年4月，相互寶曾首次優化賠付規則，將“未發生遠處轉移的甲狀腺癌”和“分期為T2N0M0的前列腺癌”都列為輕癥，賠付額度定為5萬元。

今年12月，相互寶再次調整規則，前后僅有三天的意見征求時間，便決定于2020年1月1月生效。

新規則的調整主要有三點，第一點就是：早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌不賠了，新規新增5種可賠付罕見病。

相互寶最初成立時，甲狀腺癌和前列腺癌，不分輕重，一律按重癥賠：40歲以下，賠30萬；40歲以上，賠10萬。

之后，專門界定了早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌，并于今年4月份調低賠付額度。

最新規則調整后，上述兩類輕癥直接從賠付范圍中“刪除”。

這意味著，參與相互寶的成員得甲狀腺癌、前列腺癌，除非重癥標準，不然一分錢互助金都拿不到。

當然，相互寶對此次調整也給出了理由：

但同樣引發關注的是，上述調整的理由是否完全站的住腳？

對相關病癥的不斷調整究竟遵循何種理念？

現有的意見反饋機制和決策方式能否充分反映成員心聲？

如果相當比例的成員們對某次調整不滿意，有沒有更有效的約束和反饋措施？

甲狀腺癌是高賠率病癥

至少，從相互寶成立一周年披露的數據顯示，甲狀腺癌是相互寶中賠付比率較高的病癥。

相關數據顯示，受到救助的11928人中，最高發的前5種病癥依次是：甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、開顱手術、急性心肌梗塞。

其中，甲狀腺癌占比高達24%，占據所有賠付案例的近四分之一。

由此也引出一個另類猜測，相互寶剔除這些病癥是意在控制賠付（分攤）金額的快速發生？

等待期“變相”延長？

除去病癥外，相互寶的賠付時間也有調整。

目前主流的商業重疾險合同規定，90天等待期后確診的相應重癥輕癥，可以申請理賠。

相互寶之前，有類似規則，只要90天等待期后確診癌癥，就能申請互助。

然而，最新規則卻改成：

加入相互寶，90天內，不管通過哪種方式，只要發現疑似惡性腫瘤，或者開始做有針對性的治療，并在等待期后90天內，確診為癌癥的，也視為帶病加入，不能申請互助。

翻譯一下：如果一位成員90天被“疑似”患癌，且不幸在參加相互寶180天內確診了，也拿不到互助金。

目的不難猜，防止有人帶病投保，惡意騙保。但被一些人詬病的是，其疑似患癌的標準頗為嚴苛。

有專業人士指出，相互寶最新規則對“疑似”二字標準不僅模糊，甚至到了苛刻的地步，直接將一部分用戶“一刀切”。

這意味著，醫院檢查報告里面只要出現“占位”、“腫物”、“懷疑惡性腫瘤”、“不排除”等字眼，或者甲狀腺結節/乳腺結節4級，都可算是“疑似惡性腫瘤”。

然而，“疑似”的標準明確后，卻沒有相應的“除外條款”，將把半年內從沒有患癌但惡化為癌癥的病人，排除在外。

值得注意的是，尚無法證明結節、囊腫等情況與癌癥有直接關系，在商業重疾保險賠付中，保險公司拒賠也是存在諸多爭議。

新增一長串“免責”

相互寶新規則，還重點增加了18種既往癥不賠的約定。

所謂既往癥，就是參加相互寶之前就患有的病，這相當于相互寶增加了免責條款。

商業重疾險中，正式投保前需要簽署健康告知，要如實告知既往病癥歷史等信息。

然而，相互寶成員參與計劃前，健康告知一直比較寬松，可以理解為對應的免責條款較少。

理論上，只要符合相互寶的要求，又能熬過等待期，之后惡化成約定的大病，也能拿互助金。

這會引發一種情況：最新規則修改后，如果有成員加入相互寶前已患有某些疾病，但在健康告知環節沒有被問到，但將來惡化為某類重癥，則也無法獲得互助賠付。

成員反應不一

相互寶修改規則僅有三天公示期，其中兩天為周末休息日，部分相互寶成員或許還沒來得及了解此事，就看到了正式通知：2020年1月1日起正式生效。

此次規則修改，從網絡上的反應來看，相互寶成員們的心情還是很復雜的。

網絡上，相互寶成員表達了兩種心理反應：

一種是認為甲狀腺癌高發但治愈成本低，大量賠付提高了分攤金額。相互寶擬將輕度甲狀腺癌和輕度前列腺癌移出保障范圍，意味著分攤金額可能降低，是好事；

另一種心理是有些擔憂和隱隱的不公平感。在投保時兩種疾病還可以領互助金，但以后就沒有了，萬一自己患上這兩類疾病，前期交了分攤費用，最后卻得不到相互寶的救助。

從此前的調查報告來看，相互寶的用戶多是屬于“價格敏感型”，有此想法也不難理解。

根據此前南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心的一份調查相互寶社會價值研究報告。

報告對4.2萬名相互寶成員進行了調查，發現受訪的相互寶成員中，10%的人除了相互寶外沒有其他任何保障。30%的受訪者年收入低于5萬元。37%的受訪者年收入在5-10萬元之間。如果生病，54%的受訪者只能勉強承擔10萬元以內的醫藥費。能承擔30萬元以上醫藥費的受訪者比例，不到14%。

修改規則的規則何在？

自2018 年 10 月 18 日上線以來，相互寶用戶數累計超過1 億人，成為 全球最大的互助社區。

有調查報告顯示，相互寶一億的用戶中，80 后占比 29.6%，90 后占比 28.4%，合計占比 58%，是最核心的用戶人群。從區域分布來看，六成用戶來自三線及以下城市，其中有 1/3 來自于農村及縣域。

相互寶賠付模式是“給付型”——無需醫院發票，只需提供初次確診證明，就可以享受最高30萬的互助保障，這與商業保險的重疾險給付模式相同。

然而，相互寶并非保險，本質是大病保障的互助計劃，賠付資金來自參與人員的分攤費用，與水滴籌、輕松籌等大病眾籌產品類似。

在相互寶的成員規則中，第七項如此規定：“如您不接受調整，可以隨時推出；如您未選擇退出，則表示您同意并接受調整后的規則。”

據了解，相互寶有一個“共議家園”機制，日常會收集成員的反饋和建議。要調整規則必須經過 5 個步驟：

相互寶曾回復媒體稱，這次規則調整，也是收到了成員的意見反饋，經過深入研究后提煉出的優化建議，并在相互寶社區內向全體成員公開征求意見。如征求意見通過，相互寶才會正式修改相應規則。

我們可以看到，12月13日相互寶就優化規則、擴大保障范圍等事項向全體成員公開征求意見。12月16日，就公布了正式新規。

但全體成員是否真的都了解這件事情，并以合適的形式表達了意見？這些意見是如何統計匯總并形成該結論的？誰來監督這個修改流程？

這可能是不少相互寶成員很想知道的。