急性心肌梗死后，心臟病發(fā)病風(fēng)險升高？看看中美兩方專家怎么說

原標題：急性心肌梗死后，心臟病發(fā)病風(fēng)險升高？看看中美兩方專家怎么說

急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康的重大疾病，在發(fā)達國家被稱為“頭號殺手”，是世界范圍的主要死亡原因。近年來，隨著美國“膽固醇教育計劃”的廣泛開展和AMI治療指南的積極推廣，美國AMI的患病率和死亡率得到有效的控制，呈現(xiàn)逐年下降趨勢[1]。

而根據(jù)最新發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2019》中提及，中國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段。據(jù)2017年報告顯示，心血管疾病死亡率仍位居首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病。

圖1：2017年中國農(nóng)村居民（A）和城市居民（B）主要疾病死因構(gòu)成比（%）

根據(jù)馬爾科夫模型預(yù)測，未來20年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。有調(diào)查顯示，我國各級醫(yī)院再灌注治療的比例低于美國，同時，發(fā)病至再灌注治療時間更是與之有較大的差距[2]。值得注意的是，AMI發(fā)病率的增加給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，控制AMI發(fā)病率，提高AMI的救治水平，成為心血管領(lǐng)域的一個重要課題。

近期，來自中國及美國的科學(xué)家分別在兩大頂級期刊發(fā)布了最新調(diào)查研究，對近十年來，中美兩國的AMI后幸存的患者，其心臟病復(fù)發(fā)率、預(yù)后與死亡作出了詳細的流行病學(xué)統(tǒng)計，形勢不容樂觀。

美國AMI后心臟病復(fù)發(fā)率顯著下降，女性尤甚

2020年9月21日，美國心臟協(xié)會旗下頂級期刊《Circulation》發(fā)布了最新的研究，結(jié)果顯示，在2008年至2017年間，在美國患AMI后幸存的患者，在一年內(nèi)心臟病發(fā)作的比例顯著下降，且女性下降幅度大于男性[3]。

圖2: Trends in Recurrent Coronary Heart Disease Following Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017

該文的主要作者Sanne AE Peters博士表示，雖然AMI治療后幸存者心臟病復(fù)發(fā)率下降，但因心力衰竭住院率以及AMI本身的死亡率仍然很高。

該文的研究人員使用政府醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險公司的數(shù)據(jù)，納入了2008年至2017年間住院的770408名美國女性和700477名美國男性的數(shù)據(jù)，對AMI發(fā)病率及發(fā)病后持續(xù)跟蹤隨訪一年內(nèi)AMI患者復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)冠心病事件的發(fā)生率作出了詳細的統(tǒng)計。

結(jié)果顯示，在2008年至2017年之間，年齡標準化后，以1000人每年作為單位，女性AMI發(fā)病率從89.2/1000降至72.3，男性從94.2/1000降至81.3(多變量調(diào)整p- interaction by sex<0.001)；然而，細分年齡亞組后發(fā)現(xiàn)，年齡在21-54歲之間的女性及年齡在55-79歲之間的男性的AMI發(fā)病率并未下降。

而對AMI幸存者心臟病復(fù)發(fā)事件進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，女性的冠心病復(fù)發(fā)率從166.3/1000降至133.3，男性從198.1/1000降至176.8 (p-interaction<0.001)；全因死亡率在女性中從403.2/1000下降到389.5，在男性中從436.1/1000下降到417.9 (p-interaction =0.82，男女間無統(tǒng)計學(xué)差異)。

圖3: 2008年至2017年AMI后365天內(nèi)復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)冠心病、心力衰竭和死亡的性別年齡標準化率

該研究顯示，在美國2008年至2017年間，AMI發(fā)病率顯著降低，而AMI幸存者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)心臟病的概率在出現(xiàn)一個持續(xù)的下降趨勢。該文作者在討論中表示：“這或許是因為，心血管病相關(guān)的治療方法及藥物的更新，是的AMI的治療與預(yù)防更為先進與規(guī)范�！蹦菫楹卧谀贻p女性中AMI后心臟病復(fù)發(fā)的概率沒有下降？作者認為，這是由于年輕女性更容易忽視心臟本身存在的問題導(dǎo)致的。

簡而言之，在美國，近10年來AMI的防治效果顯著，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及病死率都在逐年下降，那么，在中國也是如此樂觀的情勢嗎？

中國心梗復(fù)發(fā)者年死亡率32%，二級預(yù)防藥物使用率不容樂觀

中國是一個心血管病流行的大國，據(jù)估計，至2030年，AMI在中國的患病人數(shù)預(yù)計將達到2300萬。早在2010年，北京阜外心血管病醫(yī)院就對近15年11 859例AMI患者年齡演變趨勢進行研究，發(fā)現(xiàn)首發(fā)和再發(fā)病例中男性平均年齡隨年度增加總體呈下降趨勢，再發(fā)病例中女性平均年齡則總體上升，且高峰發(fā)病年齡段1997年-2008年穩(wěn)定在65歲~74歲[4]。

2020年9月16日，阜外醫(yī)院的學(xué)者在Heart雜志發(fā)表的China PEACE研究最新結(jié)果顯示，在我國真實世界中，有2.5%的患者在出院后1年內(nèi)心梗復(fù)發(fā)，其中在出院后1月內(nèi)復(fù)發(fā)的比例為35.7%，復(fù)發(fā)者1年死亡率為32.1%[5]。

圖4: Incidence, predictors, and prognostic impact of recurrent acute myocardial infarction in China

該研究納入了53所醫(yī)院因AMI入院后幸存的3387例患者，患者的平均年齡為60.7歲，其中23.1%為女性，使用時間依賴性Cox回歸評估復(fù)發(fā)性AMI與1年死亡率的關(guān)系。AMI復(fù)發(fā)事件分為早期（1-30天），中晚期（31-180天）和晚期（181-365天）。

結(jié)果顯示，整個急性心梗隊列中，1年內(nèi)的總死亡率為2.8%，但在復(fù)發(fā)心梗的患者中死亡率高達32.1%。校正基線死亡危險因素后，心梗復(fù)發(fā)者1年死亡風(fēng)險是未復(fù)發(fā)者的25.42倍。在出院后30天內(nèi)復(fù)發(fā)心梗的患者中，53.3%在1年內(nèi)死亡。值得注意的是，在該分析中，28.3%的患者出院時被認為是情況理想而未開具任何二級預(yù)防處方藥物。

圖5: 出院時五種基于指南的藥物的處方率

該文作者在文中強調(diào)道，中國患者AMI復(fù)發(fā)的預(yù)測因素包括高齡（75-84歲）、院內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、初次入院時心率> 90分鐘/次、腎功能不全以及出院時未服用任何基于指南的藥物。

該研究提示，在中國，約有三分之一的AMI復(fù)發(fā)事件較早發(fā)生。復(fù)發(fā)性AMI與1年死亡率密切相關(guān)，尤其是在早期復(fù)發(fā)。因此，早期加強監(jiān)護并改善推薦的出院藥物處方可能會減少中國復(fù)發(fā)性AMI。

在中國，因AMI住院的或者比例沒有出現(xiàn)顯著的下降，雖然病死率有所改善，但是臨床醫(yī)生對AMI幸存者的早期監(jiān)護意識及二級預(yù)防并未很好地完善，相較于美國，仍然具有較大的提升空間。

參考文獻：

1. Wang, T.K.M., et al., Trends in cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome in New Zealand 2006