中日友好醫院應嬌茜：從書寫質控到DRGs控費，CDSS真正抓住病案管理“要害”

原標題：中日友好醫院應嬌茜：從書寫質控到DRGs控費，CDSS真正抓住病案管理“要害”

“做好病案管理，醫務處要建立起合適的人員、績效、質量管理配套機制，還要有手段，真正抓住病案管理‘要害’的是信息系統，以信息化為載體規范醫務人員的醫療行為。”

9月9日，在中日友好醫院聯合健康界主辦、惠每科技協辦的“中日友好醫院CDSS建設實務線上論壇”上，中日友好醫院醫務處副處長應嬌茜從病案管理的現狀出發，結合醫院實踐介紹了病案數據智能治理方法。

1. 問題:書寫意識薄弱與管理手段單薄

病案是患者在醫院診治全過程的原始記錄，體現醫療質量與技術水平，與醫療安全息息相關。應嬌茜表示，病案為醫院醫療質控、教學、科研、處理醫療糾紛、醫療決策、推行DRGs支付制度等提供基本材料，病案管理的重要性不言而喻。

我國病案管理起步較晚，在管理制度、意識與手段上有待完善。應嬌茜認為，病案管理目前最大的問題是臨床管理意識薄弱，對病歷重要性及書寫規范缺少認知。“在管理手段上，傳統的病案管理流程，只有‘質量管理三部曲’里的終末質量管理，缺乏結構質量管理與過程管理，影響管理效率與效果。”

應嬌茜介紹，病歷質量的缺陷主要表現在四個方面：一是病案首頁的填寫不完整與診斷選擇問題；二是醫學術語使用不規范，同一疾病出現不同的描述；三是病程記錄過于簡單，使醫生已操作的診療行為不可追溯，埋下法律風險隱患；四是信息不全。

“把病案寫好是醫務人員的基本工作職責。”應嬌茜表示，但由于醫療負荷過重等因素，病歷書寫給臨床帶來工作負擔，影響醫院病歷質量持續提高。因此，亟待引入信息化手段，為醫院病案管理減負提質。

2. 策略:“形式+內涵”質控，從數據源頭管控病案質量

“如果沒有信息的數據化跑腿的話，我們醫務處的人員跑不過來，難以助力科室與醫院的發展。”應嬌茜說到，基于這種理念，2019年中日友好醫院醫管、臨床、信息三大部門聯手，結合醫院專科特色，在靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治上，應用臨床決策支持系統（CDSS）進行院期的疾病風險預測與管理。在取得良好成效的基礎上，與惠每科技進一步開展病歷質控系統的建設，從數據源頭管控病案數據。

利用CDSS進行病案管理流程重構，首要原則是實時，對臨床書寫病歷的過程進行質量監控；第二個原則是自動，自動的數據校驗與缺陷提示，以及自動打通臨床醫生與病案員在線交互通道；第三個原則是要高效，提高臨床交互友好度。應嬌茜介紹，CDSS的管理流程中也存在“質量管理三部曲”，與醫院所有業務系統對接的頂層設計是結構質量管理，對各個系統數據的運用與處理過程稱之為過程質量控制，在臨床上的提醒是數據運用的結果輸出，也即終末質量管理。

CDSS依據數據質控規則執行質控路徑。因此，在系統上線前，首先要從病歷書寫標準化、規范化要求出發，設計數據質控規則。“以病案首頁的出院診斷為例，主要診斷的確定有三最原則，即患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。”應嬌茜舉例說明，在三最原則下，產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病，系統相應的設計了“產科主診斷應選擇產科并發癥或伴隨疾病”質控規則。

應嬌茜介紹，目前中日友好醫院已全院上線病歷質控系統，系統在臨床醫生填寫病歷時，基于患者診療情況、病歷規范化要求、醫學邏輯等，“形式+內涵”質控多維度核查病歷質量缺陷，提示醫生完善、修訂病歷內容。“形式質控主要是看哪些項目沒填全，內涵質控里包含邏輯關系，例如一位患者入院記錄既往史中寫‘脾切除術’，手術史中‘否認手術史’，系統就會提示這種矛盾性。”通過這樣多維度的校驗，以及質控員人工審核與系統審核結果的對比，提高病歷數據的完整性與準確性，診斷書寫、主要診斷選擇的規范性。

應用CDSS進行病案質量管控三個月，中日友好醫院臨床醫生對系統提示的整體采納率呈上升趨勢，臨床應用科室的病歷缺陷問題總數、平均每份病歷的缺陷問題數逐步下降。“這樣的好處一是臨床醫生行為更加規范，二是病案管理更加精細化、過程化。”應嬌茜表示，全院統一質控標準不僅促進院內質控工作的同質化，系統多維度的質控數據匯總也幫助管理者實時掌握院內病案管理情況。

3. 未來:從病歷質控到DRGs費用管控的管理進階

DRGs支付制度正在全面推行，與DRGs相關的診斷入組、編碼選擇將是醫院面對的重要考題。“以DRGs入組選擇為例，入組低編、高編、漏編，都可能使醫院面臨績效與經濟損失。”應嬌茜表示。醫院將在病案數據規范化基礎上，與惠每科技推進DRGs管理的質控應用，幫助醫院進行院端合理控費。

DRGs管理包括診斷分組、醫院績效管理與醫療費用預測。系統將在醫生書寫病歷時，提醒當前病案入組情況，以及正確的診斷分組，并對入組存在的低風險死亡、費用超標風險、住院日超標風險等風險進行提示，由此提高病案入組率，降低由診斷分組問題帶來的經濟損失。醫院管理者可通過系統統計界面分析醫院各層級的績效問題、費用情況，制定改進方案。

“在醫院管理的過程中，信息部門是我們醫務處協同的對象，臨床是助力的對象，希望未來通過信息化提高醫院管理的效率。”應嬌茜表示。