怎樣讓臨終患者有尊嚴(yán)地接受療護(hù)？上海有了新規(guī)定！

原標(biāo)題：怎樣讓臨終患者有尊嚴(yán)地接受療護(hù)？上海有了新規(guī)定！

日前，上海市衛(wèi)健委官網(wǎng)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）和安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)）、《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)），結(jié)合上海市實(shí)際，制定了《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》。

早在今年6月1日，上海衛(wèi)健委官網(wǎng)在《關(guān)于推進(jìn)2020年本市安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》就指出，今年年內(nèi)，要實(shí)現(xiàn)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展病房或居家安寧療護(hù)服務(wù)；同時(shí)各區(qū)應(yīng)明確建設(shè)至少1家區(qū)級(jí)安寧療護(hù)中心。

現(xiàn)已有章可循，具體如下：

上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

第一章 總則

第一條為進(jìn)一步規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)，促進(jìn)本市安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展，根據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）和安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)）等文件，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于本市提供安寧療護(hù)服務(wù)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條安寧療護(hù)服務(wù)是為疾病終末期或老年患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世，以及減輕家屬心理哀傷的一種衛(wèi)生服務(wù)。

第四條安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象應(yīng)同時(shí)符合以下情形：

（一）經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經(jīng)評(píng)估患者預(yù)期生存期在6個(gè)月以內(nèi)。

（二）有安寧療護(hù)服務(wù)需求，患者或家屬同意接受服務(wù)約定或協(xié)議。

第五條安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)符合以下原則：

（一）以疾病終末期或老年患者及其家屬為中心。

（二）以患者自愿、尊重患者、平等公正為導(dǎo)向。

（三）為患者提供緩和、舒適、安全、有效的服務(wù)。

（四）以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行。

第六條市衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）負(fù)責(zé)制定規(guī)范與實(shí)施評(píng)價(jià)。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和各辦醫(yī)主體負(fù)責(zé)組織落實(shí)與管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)施主體，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。

第二章 服務(wù)形式

第七條安寧療護(hù)服務(wù)形式包括門診、住院與居家，由安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)分別在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、病房和居家為臨終患者及其家屬提供服務(wù)。

第八條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合患者需求與實(shí)際開展適宜服務(wù)。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)開展安寧療護(hù)服務(wù)。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定提供住院、門診和居家安寧療護(hù)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，原則上各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合家庭病床服務(wù)提供居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。

（二）各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)依托區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在區(qū)內(nèi)建設(shè)至少1家安寧療護(hù)中心。

（三）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、門診部、診所、護(hù)理院、護(hù)理站等要將安寧療護(hù)服務(wù)的理念、內(nèi)容、方法融入機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)。

第三章 人員職能

第九條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組建以醫(yī)生、護(hù)士為核心的人員團(tuán)隊(duì)從事安寧療護(hù)服務(wù)。

第十條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，配備適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)工作者、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)治療師、中醫(yī)藥、行政管理、后勤/保障服務(wù)及志愿者等人員。

第十一條從事安寧療護(hù)服務(wù)的人員應(yīng)建立分工明確、職責(zé)清晰、各司其職、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作機(jī)制。

（一）核心團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師。負(fù)責(zé)疾病終末期或老年臨終患者的全程診療管理；負(fù)責(zé)患者上門建床、入院和轉(zhuǎn)診；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，制定診療計(jì)劃；控制疼痛等不適癥狀；提供咨詢；對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。

2.執(zhí)業(yè)護(hù)士。協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展疾病終末期或老年臨終患者診療管理；提供上門建床、入院、轉(zhuǎn)診、照護(hù)、舒緩治療咨詢；開展癥狀控制護(hù)理、舒適護(hù)理；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，制定照護(hù)計(jì)劃；緩解并支持患者和家屬生理、情感問題；開展喪親護(hù)理，包括尸體護(hù)理和家屬情感支持等。

（二）團(tuán)隊(duì)輔助成員職責(zé)

1.社會(huì)工作者。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通；參與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的常規(guī)查房和病例討論；為患者及家屬提供人文關(guān)懷，幫助患者盡可能實(shí)現(xiàn)臨終愿望；開展對(duì)患者及家屬的生命教育，協(xié)助組織召開家庭會(huì)議，協(xié)助磋商與疾病相關(guān)的家庭問題；協(xié)助患者及家屬申請(qǐng)其他公共服務(wù)，如申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助等；對(duì)家屬開展哀傷輔導(dǎo)；指導(dǎo)和培訓(xùn)志愿者等。

2.藥劑師。負(fù)責(zé)用藥管理；提供治療和控制癥狀的用藥指導(dǎo)。

3.心理咨詢師。負(fù)責(zé)評(píng)估患者及家屬的心理狀況；緩解心理問題，舒緩壓力；緩解安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人員的心理壓力。

4.營養(yǎng)師。負(fù)責(zé)根據(jù)患者病情、年齡、身體等情況，制定飲食方案，推薦飲食搭配和營養(yǎng)供給；對(duì)患者及家屬提供飲食營養(yǎng)知識(shí)教育和咨詢。

5.護(hù)理員。負(fù)責(zé)陪伴患者實(shí)施各項(xiàng)檢查及治療；協(xié)助患者洗頭、洗澡、口腔清潔、食物準(zhǔn)備與喂食等；協(xié)助患者開展簡易肢體運(yùn)動(dòng)，并實(shí)施適宜按摩。

6.志愿者。負(fù)責(zé)關(guān)懷、傾聽及陪伴患者；為患者讀報(bào)或代寫書信；協(xié)助患者心愿完成；協(xié)助患者洗頭、洗澡等；組織患者相互溝通、交流；鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)奈幕瘖蕵坊顒?dòng)。

第四章 服務(wù)流程

第十二條安寧療護(hù)服務(wù)流程包括登記、識(shí)別、收治、評(píng)估、照護(hù)和轉(zhuǎn)歸等。

（一）登記

疾病終末期、老年患者或其家屬提出申請(qǐng)，或醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床癥狀提出建議，經(jīng)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、患者及家屬協(xié)商確定，由患者及家屬選擇安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)方式，并預(yù)約登記。

（二）識(shí)別

由執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)收治標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否可接受安寧療護(hù)服務(wù)，以及安寧療護(hù)服務(wù)的形式。

1.安寧療護(hù)識(shí)別是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)病史和收治條件對(duì)患者進(jìn)行判斷，運(yùn)用卡氏功能評(píng)分量表（KPS）初步評(píng)估患者功能狀態(tài)，運(yùn)用姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期。

2.安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象應(yīng)達(dá)到以下識(shí)別結(jié)果：

居家安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象：KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期不大于6個(gè)月。

住院安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象：KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期不大于3個(gè)月。

（三）收治

經(jīng)識(shí)別達(dá)到收治標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)綜合評(píng)估患者及其家屬的需求、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等，確定安寧療護(hù)服務(wù)的形式（居家、門診和住院）。開展安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者或家屬發(fā)放《安寧療護(hù)告患者（家屬）書》，并簽署《安寧療護(hù)協(xié)議書（知情同意書）》。非安寧療護(hù)床位的住院患者安寧療護(hù)服務(wù)，可參照?qǐng)?zhí)行。

（四）評(píng)估

安寧療護(hù)評(píng)估由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和社會(huì)工作者共同完成。評(píng)估內(nèi)容包括臨終患者病情（生存期）、疼痛、臨終患者及家屬的心理與社會(huì)需求、社會(huì)支持評(píng)估等。通過視、聽、嗅、味、觸等感覺觀察，與臨終患者及家屬交談，運(yùn)用望、觸、叩、聽、嗅等檢查技術(shù)進(jìn)行身體評(píng)估，查閱患者的病歷、既往評(píng)估記錄，運(yùn)用功能狀態(tài)評(píng)估、臨終患者病情評(píng)估等量表進(jìn)行評(píng)估。

入住安寧療護(hù)床位的患者，需在辦理入住病房24小時(shí)內(nèi)完成入院評(píng)估、身體評(píng)估，制定診療計(jì)劃。治療過程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估包括入院1周、半月、1月、2月的生存期，心理需求和社會(huì)需求，每天開展疼痛及需求的動(dòng)態(tài)評(píng)估等。

開展居家安寧療護(hù)的患者，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在患者申請(qǐng)預(yù)約后的二個(gè)工作日內(nèi)完成上門評(píng)估并制定診療計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般每周上門服務(wù)1次；病情穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可兩周上門服務(wù)1次；當(dāng)患者病情需要或出現(xiàn)病情變化時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可增加上門服務(wù)次數(shù)。以家庭病床服務(wù)形式實(shí)施治療，治療過程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會(huì)需求，以及在每次上門服務(wù)時(shí)開展疼痛及需求的動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（五）照護(hù)

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士應(yīng)制定診療、護(hù)理計(jì)劃。居家安寧療護(hù)服務(wù)，應(yīng)結(jié)合家庭病床服務(wù)，制定出診計(jì)劃。

2.照護(hù)內(nèi)容，包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷。

（1）癥狀控制。在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診療照護(hù)技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開展支持治療技術(shù)，三階梯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務(wù)項(xiàng)目，控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺醒障礙、譫妄等癥狀。

（2）舒適照護(hù)。提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護(hù)理、臨終護(hù)理指導(dǎo)與臨終護(hù)理咨詢服務(wù)。開展病室環(huán)境管理、床單位管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、腸外營養(yǎng)護(hù)理、靜脈導(dǎo)管維護(hù)、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進(jìn)食和飲水、排尿異常護(hù)理、排便異常護(hù)理、臥位護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、輪椅與平車使用等照護(hù)措施。

（3）心理支持和人文關(guān)懷。開展心理、社會(huì)等多層面評(píng)估，做好醫(yī)患溝通，幫助患者和家屬應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)。尊重患者權(quán)利，做好死亡教育、生命回顧、哀傷輔導(dǎo)、公共服務(wù)鏈接等服務(wù)，鼓勵(lì)患者和家屬參與服務(wù)計(jì)劃，引導(dǎo)患者保持順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期，促進(jìn)患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。

3.藥物。使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應(yīng)按《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第442號(hào)），由家屬簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》（見附錄4），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好麻醉藥品和第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用、回收等環(huán)節(jié)全過程管理。

4.開展綜合治療。各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提供中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法、食療藥膳等服務(wù)；開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目，減輕患者疼痛、便秘、失眠、水腫、呃逆等疾病終末期癥狀。鼓勵(lì)各類機(jī)構(gòu)綜合運(yùn)用音樂治療、芳香治療、水療等方法，提高患者生命質(zhì)量。

（六）轉(zhuǎn)介

根據(jù)病情進(jìn)展、患者及家屬需求，經(jīng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通告知后，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供機(jī)構(gòu)內(nèi)或機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)介服務(wù)。

1.KPS不大于50分，且預(yù)期生存期不大于3個(gè)月的臨終患者，可由居家安寧療護(hù)轉(zhuǎn)為住院安寧療護(hù)，也可轉(zhuǎn)介至區(qū)安寧療護(hù)中心或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.住院安寧療護(hù)患者急性癥狀得到控制，經(jīng)患者及其家屬同意，可再次轉(zhuǎn)為居家安寧療護(hù)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康咨詢、生命教育等服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)各單位、醫(yī)務(wù)人員、患者之間的溝通，提高服務(wù)和管理水平。

第十四條區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各辦醫(yī)主體和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推廣安寧療護(hù)服務(wù)理念，鼓勵(lì)將安寧療護(hù)服務(wù)理念與內(nèi)容融入機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)服務(wù)中。