背鍋還是自保？八問(wèn)“醫(yī)保護(hù)士”新政

原標(biāo)題：背鍋還是自保？八問(wèn)“醫(yī)保護(hù)士”新政

欺詐騙保一直是令各方頭痛的問(wèn)題。2019年“部長(zhǎng)通道”上，胡靜林“絕不讓醫(yī)保基金成為新‘唐僧肉’”的話擲地有聲。

此后，全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施大規(guī)模地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，2019年全年處理26.4萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，超過(guò)全部?jī)啥�機(jī)構(gòu)的30%。

今年春，在浙江東南沿海的甌江口北岸，有著130余萬(wàn)人口的樂(lè)清市，開(kāi)始了探索醫(yī)保基金治療新模式。

2020年3月，樂(lè)清市入選溫州市國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)應(yīng)用地區(qū)名單（醫(yī)保護(hù)士）。4月30日，樂(lè)清市醫(yī)療保險(xiǎn)中心與來(lái)自7家醫(yī)院的護(hù)士代表簽訂了《樂(lè)清市醫(yī)保護(hù)士服務(wù)協(xié)議書(shū)》，52家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為試點(diǎn)單位。這標(biāo)志著樂(lè)清市成為全國(guó)首個(gè)試點(diǎn)“醫(yī)保護(hù)士”新政的縣級(jí)市。

新政一出，點(diǎn)贊中不乏質(zhì)疑：醫(yī)保護(hù)士的身份會(huì)不會(huì)增加臨床護(hù)士原本就繁重的工作量？為何把醫(yī)保監(jiān)管這塊“燙手山芋”交給護(hù)士？日前，針對(duì)行業(yè)內(nèi)的一些不解和誤讀，健康界試圖通過(guò)走訪和咨詢相關(guān)知情人士，解開(kāi)試點(diǎn)“醫(yī)保護(hù)士”的初衷和策略。

維護(hù)醫(yī)保基金安全讓護(hù)士挑“重任”，有依據(jù)嗎？

網(wǎng)友首先的質(zhì)疑就是“為什么一定要護(hù)士來(lái)監(jiān)督？”

將監(jiān)督關(guān)口前移到護(hù)士，因?yàn)樽o(hù)理工作與醫(yī)保的高度相關(guān)。

醫(yī)保違法違規(guī)行為，不同于一般的市場(chǎng)監(jiān)管問(wèn)題，由于高度的信息不對(duì)稱(chēng)，使其具有很大的復(fù)雜性和隱蔽性，讓非專(zhuān)業(yè)人士很難通過(guò)普通方式獲取“實(shí)錘”。臨床護(hù)士長(zhǎng)期與診療行為、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目打交道，在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中更能發(fā)揮出專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)保基金監(jiān)管首先是敢查，其次是會(huì)查。

實(shí)際上，在醫(yī)保護(hù)士“成真”前，樂(lè)清市已經(jīng)做了相應(yīng)的“功課”。

圖源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

為了促成醫(yī)保護(hù)士相關(guān)文件的出臺(tái)，樂(lè)清市醫(yī)保局多位領(lǐng)導(dǎo)走訪七家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，充分征求了醫(yī)院管理者、信息科和一線護(hù)士的意見(jiàn)，總計(jì)收到意見(jiàn)達(dá)140多條。針對(duì)調(diào)研收到的意見(jiàn)，工作組再多次進(jìn)行討論研究和專(zhuān)家論證會(huì)等。

這些調(diào)研讓樂(lè)清市接下來(lái)的試點(diǎn)工作有了底氣。

新形勢(shì)下，專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保護(hù)士身兼多重角色，可以起到醫(yī)保政策宣傳者、執(zhí)行者、監(jiān)督者的多重作用。臨床護(hù)理人員作為維護(hù)醫(yī)保基金安全的“守門(mén)員”也正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

截至7月1日，已有2292名在職在崗的臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士與樂(lè)清市醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)保護(hù)士的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，簽約率達(dá)97.1%。

醫(yī)保護(hù)士是否有準(zhǔn)入門(mén)檻？

如這位網(wǎng)友所疑惑的，醫(yī)保基金監(jiān)管涉及面廣、利益鏈條長(zhǎng)、多群體博弈，違法違規(guī)行為的背后已經(jīng)形成一個(gè)牢固的利益相關(guān)群體。相應(yīng)地，這意味著對(duì)醫(yī)保監(jiān)管人員綜合素質(zhì)的高要求。

那么，把護(hù)士作為醫(yī)保的新“守門(mén)人”，是不是意味著護(hù)士需要大量學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、醫(yī)療藥品、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面知識(shí)？

實(shí)際上，這并不符合樂(lè)清當(dāng)?shù)貙?duì)醫(yī)保護(hù)士的定位