國務院發文，醫療保障基金監管制度體系迎巨變！

原標題：國務院發文，醫療保障基金監管制度體系迎巨變！

醫保基金是人民群眾的看病錢、“救命錢”，但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。

為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線。7月9日，國務院印發了《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱為《意見》）。

《意見》提出，到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

《意見》提出以下意見。

一、明確監管責任，制定權責清單

《意見》要求完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。其次是強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。制定權責清單，明確醫保基金監管職責。

積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。

二、推進監管制度體系改革，引入第三方力量

建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。

全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統整合共享要求，做好與原有相關系統的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

建立和完善舉報獎勵制度。依照相關規定對舉報人予以獎勵，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。

建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。

建立綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推行網格化管理。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。

完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度。經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。

三、完善保障措施，騙保嚴重將納入失信名單

強化醫保基金監管法治及規范保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。

協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。

值得注意的是，《意見》要求各省級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。各地區各有關部門要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。