皮膚科專家張建中教授：創(chuàng)新藥讓銀屑病步入“高清除率”時代

原標(biāo)題：皮膚科專家張建中教授：創(chuàng)新藥讓銀屑病步入“高清除率”時代

俗語云：“內(nèi)不治喘，外不治癬�！便y屑病是最常見的皮膚病之一，俗稱牛皮癬，是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，頑固難治，常罹患終身。

北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科主任張建中教授在采訪中向健康界介紹：“全球銀屑病的患病率存在差異化，白種人比黃種人的患病率要高，尤其是北歐國家，銀屑病患者占其人口的2%-3%。根據(jù)2008年中國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國銀屑病的患病率為0.47%，患者人數(shù)約為650萬，其中約57.3%病情已發(fā)展為中重度。”

正常皮膚與銀屑病皮膚對比（圖源：圖蟲創(chuàng)意）

銀白鱗屑猶如“雪花飄飄”

銀屑病的臨床特征為紅色斑丘疹，表面覆蓋銀白色鱗屑，邊界清楚，不同病期、不同部位及用藥治療前后的皮損形態(tài)不一，有錢幣、地圖、點(diǎn)滴、環(huán)形等等。皮損范圍可分布如頭皮、指甲、手掌、小腿、生殖器等全身各個部位，在秋冬季節(jié)，皮屑脫落猶如“雪花”一樣飄落，令人既苦惱又尷尬。

張建中教授介紹，銀屑病在臨床當(dāng)中分為四種類型：

1.尋常型銀屑�。ㄒ卜Q普通型），占整個銀屑病的95%以上，通常表現(xiàn)為大小不一的紅斑，表面覆有多層疏松的銀白色鱗屑，刮出鱗屑后，出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血；

2.關(guān)節(jié)病型銀屑病，除具有銀屑病皮損特征外，還有關(guān)節(jié)病變，近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，關(guān)節(jié)活動漸受限制，長久以后關(guān)節(jié)可變強(qiáng)直或形成畸形；

3.膿皰型銀屑病，表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性無菌性膿皰，可伴或不伴尋常型銀屑病皮損。該類型又分為掌跖型和泛發(fā)性兩種，前者皮損局限于手足部，多發(fā)生于掌跖，后者分布非常廣泛，通常由尋常型銀屑病演變而來，患者發(fā)病時除了伴有發(fā)熱甚至高熱外，還伴有如繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、水電解質(zhì)平衡紊亂，甚至部分患者會發(fā)生嚴(yán)重性休克，危及患者生命；

4.紅皮病型銀屑病或剝脫性皮炎型銀屑病，臨床表現(xiàn)為全身皮膚受損，瘙癢較嚴(yán)重，常伴發(fā)熱、畏寒、頭痛、不適等全身癥狀，常累及體表達(dá)95%以上，使患者像一個“紅人”似的。

“在所有的銀屑病類型當(dāng)中，泛發(fā)性膿皰型銀屑病和剝脫性皮炎型銀屑病均屬于重度銀屑病，需要積極救治�！�張建中教授強(qiáng)調(diào)，銀屑病除合并關(guān)節(jié)損害外，還可合并其他疾病如代謝綜合征、動脈粥樣硬化等心血管疾病、糖尿病等。因此，銀屑病的治療不僅僅是關(guān)注皮膚，還應(yīng)全面管理銀屑病共病。

70%以上患者治療需求未被滿足

盡管該病尚無法根治，但及早發(fā)現(xiàn)、科學(xué)治療可有效控制疾病進(jìn)展。

“根據(jù)體表受累面積、銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度，銀屑病可分為輕度、中度和重度，分別約占銀屑病患者的40%、40%和20%。”張建中教授介紹，銀屑病的嚴(yán)重程度不同，治療方法也不一。

1.輕度銀屑病一般皮損累及體表面積＜3%，以外用藥物治療為主；

2.中度銀屑病一般皮損累及體表3%-10%之間，在外用藥的基礎(chǔ)上，加用紫外線療法或口服維甲酸或免疫抑制劑。

3.重度銀屑病皮損累及體表面積＞10%，或伴發(fā)關(guān)節(jié)受累、呈膿皰型或紅皮病型，此時的主要治療是系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等、環(huán)孢素）、維甲酸或糖皮質(zhì)激素。

即便如此，這些傳統(tǒng)的治療方式因難以取得良好穩(wěn)定的療效，我國近70%以上的患者表示治療需求無法得到滿足。“一是藥物的效果弱、毒性大、副作用多，患者無法耐受，二是部分藥物容易致畸，難以達(dá)到患者預(yù)期的治療效果。”張建中教授分析道。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 2016 年發(fā)布的《銀屑病全球報告》顯示，93%的患者期待實(shí)現(xiàn)皮損完全清除，94%期待實(shí)現(xiàn)皮損快速改善，83%期待病情穩(wěn)定無惡化。在銀屑病治療中，國際上公認(rèn)將皮損面積和嚴(yán)重程度（PASI）作為銀屑病治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)。過去近30年中，銀屑病治療以皮疹消退75%（PASI75）作為業(yè)界公認(rèn)的評估療效的標(biāo)桿，指數(shù)越高，說明療效越明顯。

最新國際指南追求以PASI 90為代表的更大程度的皮損清除。2017意大利中重度銀屑病的系統(tǒng)性治療指南則推薦，治療的最終目標(biāo)是皮損清除或幾乎清除。尤其是對于重癥患者，應(yīng)追求PASI 90或更大程度的改善。

“過去，因?yàn)橹委煹姆椒ㄓ邢蓿�不管是藥物治療、紫外線治療、聯(lián)合治療還是單藥治療，我們能夠做到的真是有限，皮損緩解率達(dá)到75%-80%就已經(jīng)不錯了。”張建中教授無奈地形容道，“臨床醫(yī)生在給患者使用這些藥物的時候，猶如‘行走在鋼絲上’，一方面要考慮給患者帶來療效，另外一方面要盡量避免副作用�！彼�希望科技的進(jìn)步能夠帶來療效好和安全性好的藥物。

生物創(chuàng)新藥讓“高清除率”時代來臨

近年來，隨著對銀屑病發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，銀屑病生物制劑歷經(jīng)了快速發(fā)展之后，在2019年終于迎來了中國銀屑病治療的白介素元年。

“第一代生物制劑主要指腫瘤壞死因子 - α（TNF- α）抑制劑、第二代生物制劑主要指白介素17A抑制劑和白介素23抑制劑，2019年有多款白介素在中國上市，為中國銀屑病患者帶來更優(yōu)治療效果的希望，幫助患者獲得了更好的臨床獲益和生活質(zhì)量�！睆埥ㄖ薪淌趶�(qiáng)調(diào)，尤其是白介素17A抑制劑的面世，為中重度斑塊型銀屑病患者的皮損清除達(dá)到90%（PASI90）帶來革命性的變化。

隨著生物制劑的問世，銀屑病的治療目標(biāo)也在不斷刷新。例如，英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會（BAD）銀屑病生物制劑治療指南、法國系統(tǒng)治療中重度銀屑病治療指南等各大權(quán)威指南均提及更高的治療目標(biāo)�！艾F(xiàn)在我們有更高的目標(biāo)就是PASI 100，即所有的皮疹都消退�！睆埥ㄖ薪淌谥赋�，“過去傳統(tǒng)系統(tǒng)治療的療效以 PASI 50、PASI 75居多，而生物制劑的療效可以達(dá)到 PASI 75、PASI 90 以上，甚至 PASI 100。”張建中教授以白介素17A抑制劑依奇珠單抗為例，該藥物有卓越的療效與安全性，能幫助中重度斑塊型銀屑病患者實(shí)現(xiàn)更高的皮損清除率，提高銀屑病的治療標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國外相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示，在使用依奇珠單抗注射液治療 16 周后，40%的患者實(shí)現(xiàn)了 PASI 100， 87%的患者實(shí)現(xiàn)了 PASI 90，97%的患者實(shí)現(xiàn) PASI 75。治療1周即可實(shí)現(xiàn)皮損和瘙癢癥狀顯著改善；治療60周，55%的患者達(dá)到 PASI 100，如果持續(xù)用藥，皮損清除效果可穩(wěn)定維持5年以上。

“醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步為銀屑病治療帶來了翻天覆地的變化，2019年就是分水嶺�！睆埥ㄖ薪淌谧院赖卣f，“過去‘外不治癬’的說法或?qū)⒊蔀闅v史。”

圖源：圖蟲創(chuàng)意

讓老百姓花“平民價”用上“貴族藥”

《2018年中國銀屑病防治指南》指出，銀屑病是反復(fù)發(fā)作性疾病，生物制劑的長期維持治療對于改善生活質(zhì)量優(yōu)于間斷治療。而銀屑病因?yàn)樾枰�長期治療，非常容易導(dǎo)致因病返貧。

“中國有650萬銀屑病患者，但生物制劑使用率不到3%，95%以上的病人都還沒有用上。”張建中教授告訴健康界，因生物制劑不能報銷和費(fèi)用相對昂貴，許多低收入的工薪階層、工人或邊遠(yuǎn)地區(qū)患者對生物制劑望而卻步。

“有些患者耕地的牛也賣了，房子也賣了，最后還是用不起藥�！睆埥ㄖ薪淌谡J(rèn)為，這么好的科技成果應(yīng)該惠及患者，如果不能惠及患者，可及性低的話，是一件非常遺憾的事情。

那么如何提高創(chuàng)新藥物的可及性呢？張建中教授建議，希望將相關(guān)生物制劑納入醫(yī)保，從而減輕患者用藥費(fèi)用。

實(shí)際上，早在2015年，我國就啟動了的一系列加快創(chuàng)新藥物審評審批的制度改革，目的是為了讓中國患者能盡快與國際同步使用上新藥、好藥。2019年4月，醫(yī)保局公布《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，將多個用于銀屑病治療的生物制劑進(jìn)行了大幅度降價，使得大部分患者，尤其是工薪階層患者可以用得起藥物。

“只有政府、企業(yè)、醫(yī)生和患者四方的共同努力，方可提高藥物的可及性，使患者真正受益�！睆埥ㄖ薪淌诒硎�。

銀屑病也是患者的“心”病

越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)，銀屑病是典型的身心疾病，精神因素在本病中起著重要作用。

一位來自山西的銀屑病患者龍龍（化名）令張建中教授印象頗深。

“患者本人并沒有來，而是其父親聽聞有了治療銀屑病的新藥，就帶著偷拍的孩子照片找我問診。”龍龍的父親拿著孩子背對鏡頭的照片無奈地告訴張建中教授，因?yàn)槠ふ顕?yán)重，龍龍不僅不敢出門，而且還產(chǎn)生了輕生的念頭。

然而在我國，像龍龍這樣的病例不勝枚舉。據(jù)2018年發(fā)布的《中國銀屑病疾病負(fù)擔(dān)和患者生存質(zhì)量調(diào)研項(xiàng)目研究報告》顯示，2017年有近89%的患者表示有精神壓力；78%的患者遭受過歧視；34%的患者因患銀屑病有自殺念頭，5%的患者曾實(shí)施過自殺行為。

“銀屑病并不是傳染病，不會傳染，希望大家不要歧視銀屑病患者，患者一定要積極樂觀地正確認(rèn)識銀屑病，切勿病急亂投醫(yī)，輕信偏方，一定要調(diào)整好心態(tài)接受規(guī)范的治療，早日恢復(fù)健康，回歸社會�！蓖瑫r呼吁大家，要關(guān)愛銀屑病患者，接納并平等地對待銀屑病患者，讓他們感受到家庭的溫暖，給予他們生活信心。