OCC2020 | 病死率降5%，救治成功率長穩(wěn)95%，這個成人暴發(fā)性心肌炎救治方案我服了！

原標(biāo)題：OCC2020 | 病死率降5%，救治成功率長穩(wěn)95%，這個成人暴發(fā)性心肌炎救治方案我服了！

如果把心臟比作房子，心肌就是房子的墻壁，當(dāng)墻壁出現(xiàn)問題，如發(fā)生炎癥，就是心肌炎。暴發(fā)性心肌炎（FM）是心肌炎中最嚴(yán)重的類型，是一種罕見的綜合征，其特征是起病急驟，病情進展極其迅速。然而由于臨床上大量漏診，使得暴發(fā)性心肌炎目前的發(fā)病率準(zhǔn)確數(shù)據(jù)不詳，發(fā)病率被嚴(yán)重低估。

“在我國，每年至少有3~5萬成人新發(fā)暴發(fā)性心肌炎。”5月30日，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科汪道文教授在OCC2O2O心臟急癥論壇上指出，暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于任何年齡（2~82歲均可見），兒童及青壯年多見，男女發(fā)病率無差異。

怎么識破“披著羊皮的狼”？

暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腸道病毒和其他多種病毒均可引發(fā)。自身免疫性疾病性、藥物毒性、藥物過敏性等非病毒，也是暴發(fā)性心肌炎的誘因。

“PD1和PD-L1阻斷劑誘導(dǎo)的病毒性暴發(fā)性心肌炎發(fā)生率為1%~2%，死亡率與病毒性相近，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道的數(shù)據(jù)為46%~70%。”汪道文教授介紹，單獨使用這類抗腫瘤藥物時，暴發(fā)性心肌炎事件的發(fā)生率為1%，而當(dāng)該藥與其他化療藥或靶向藥合并用使用時，事件發(fā)生率上升至了2%。“這或許與治療策略不合理相關(guān)。”

病毒通過特定受體進入心肌細胞，如柯薩奇病毒及某些腺相關(guān)病毒通過膜受體進入。病毒進入細胞之后，病毒復(fù)制并導(dǎo)致心肌細胞死亡，造成肌球蛋白等抗原暴露。并激活體內(nèi)免疫反應(yīng)，形成強烈的炎癥瀑布效應(yīng)，從而造成全身多處器官的損傷（如圖1）。“炎癥風(fēng)暴是病毒感染導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的主要原因。”汪道文教授強調(diào)。

圖1

之所以將暴發(fā)性心肌炎稱為“披著羊皮的狼”，是因為其給人們帶來的危害不可小覷。

“患者很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高，可高達80%以上。通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來維持基本循環(huán)，或者需要機械循環(huán)和呼吸輔助治療。”汪道文教授表示，若患者一旦獲得合理的救治，多數(shù)可痊愈且不遺留任何后遺癥。因此，暴發(fā)性心肌炎的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)對改善患者預(yù)后極為關(guān)鍵。

暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀與流感或腸炎十分相似，如頭疼、發(fā)燒、咳嗽、畏寒或者鼻塞、肌肉痛等，因此常被誤診為上呼吸道感染或胃腸型感冒。

汪道文教授介紹，通常暴發(fā)性心肌炎的癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點：

1.病毒感染前驅(qū)癥狀。發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀。許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，可持續(xù)3~5天或更長。

2.心肌受損。前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1~3周，如果出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，則需要前往醫(yī)院就診。

3.血流動力學(xué)障礙。這是暴發(fā)性心肌炎的重要特點，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。

臨床診斷評估要掌握哪些要點？

科學(xué)聲明強調(diào)要提高醫(yī)護人員對暴發(fā)性心肌炎的早期識別能力，以便及時評估、診斷和治療。

那么臨床醫(yī)生該如何進行診斷評估呢？

“血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。“汪道文教授指出，一旦暴發(fā)性心肌炎患者的心界通常不大，因心肌受累心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動減弱或消失、聽診心音明顯低鈍、常可聞及第3心音及第3心音奔馬律。休克時可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等；灌注減低和腦損傷時可出現(xiàn)煩躁、意識障礙甚至昏迷；肝臟損害時可出現(xiàn)黃疸；凝血功能異常和微循環(huán)障礙可見皮膚瘀斑瘀點。

圖2

暴發(fā)性心肌炎的檢查包括心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽（BNP/NT-BNP）等實驗室檢查和超聲心動圖、冠狀動脈造影、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、心臟磁共振、經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢和病原學(xué)檢查。

“如果患者年齡較大，心電圖明顯表現(xiàn)為ST段抬高，則應(yīng)盡快進行冠脈造影以判斷急性心肌梗死的可能。核磁共振則應(yīng)在當(dāng)患者病情穩(wěn)定了之后再進行。”汪道文教授提醒，超聲心動圖檢查可以迅速做出鑒別診斷和評估心臟功能和形態(tài)，對明確心血管損害的嚴(yán)重程度至關(guān)重要。“暴發(fā)性心肌炎超聲心動圖特點與普通心肌炎不同，一般會出現(xiàn)心臟收縮功能異常、室間隔或心室壁增厚、彌漫性室壁運動減低心腔內(nèi)血栓形成、二尖瓣、三尖瓣受累、心包積液等。”

圖3

里程碑式的中國治療方案

“治療當(dāng)中，我們一定要掌握暴發(fā)性心肌炎的3個核心問題：病毒感染、休克、泵衰竭。”汪道文教授指出，傳統(tǒng)的暴發(fā)性心肌炎治療有糾正酸中毒、強心、補液，應(yīng)用血管活性藥和營養(yǎng)心肌藥等。“心肌炎患者心肌細胞中存在大量淋巴細胞浸潤，西方國家廣泛采用免疫抑制劑治療，這種治療的死亡風(fēng)險大約為25%~70%，大部分患者死于感染，還有的患者死于多器官衰竭，或者需心臟移植。我們并不贊成這樣的治療方法。”

2017年9月，汪道文教授牽頭撰寫的中國首個《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療專家共識》“以生命支持為依托的綜合救治方案”為原則，將該病病死率降低至5%以下，救治成功率長期穩(wěn)定在95%以上。患者出院后隨訪顯示，絕大部分患者心功能以及心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常或接近正常水平，這證實該方案顯著降低了患者急性期病死率，也保證了患者遠期良好的生命質(zhì)量。該共識的出爐，讓中國暴發(fā)性心肌炎的救治得到了里程碑的進步。由于國內(nèi)外長期以來均缺乏針對該病的診治指南等指導(dǎo)性文獻，因此，這一方案也被國內(nèi)外專家稱為“中國方案”。

圖4

汪道文教授介紹，該方案的治療原則是為了使嚴(yán)重受損的心臟休息，不建議強心或升壓治療，而是維持循環(huán)穩(wěn)定，積極控制炎癥與過度激活的免疫系統(tǒng)，并積極預(yù)防進一步的繼發(fā)損害。

“這個方案的核心，是給呼吸、循環(huán)系統(tǒng)提供足夠的支持體系，讓衰竭的心臟得到充分休息，并給予足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，以及加強神經(jīng)氨酸酶抑制治療。”汪道文教授強調(diào)，“一旦患者出現(xiàn)呼吸窘迫，就應(yīng)立刻使用機械呼吸支持，萬萬不可遲疑。”

綜合救治方案“三部曲”

1.生命支持治療。包括心律支持、循環(huán)支持、呼吸支持和腎臟支持。對于有高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心動過緩的暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)立即予心臟臨時起搏治療，以提供足夠的心率支持。對于絕大部分心源性休克患者，應(yīng)立刻給予循環(huán)支持。

“最常用的循環(huán)支持是IABP，可以平均使收縮壓升高20mmHg，我們中心約75%的暴發(fā)性心肌炎患者接受了IABP治療，效果良好。”汪道文教授指出，在IABP植入后仍然存在全身血流灌注差以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，應(yīng)考慮使用ECMO系統(tǒng)，最常用的ECMO模式為VA模式（動脈模式）。如果患者休克時間較長，出現(xiàn)了意識障礙，或合并有呼吸功能障礙，建議盡快安裝ECMO。

2.免疫調(diào)節(jié)治療，包括注射足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。“臨床醫(yī)生應(yīng)深刻認識到暴發(fā)性心肌炎是以過度免疫激活為核心病理生理學(xué)特征的疾病，足夠的免疫調(diào)節(jié)治療是改善患者預(yù)后的核心措施。”汪道文教授建議，糖皮質(zhì)激素的推薦使用劑量至少3~4mg/kg，200~400mg/d是基本劑量，連用3~5天，然后減量再用5~10天。“可按照患者體重以及炎癥反應(yīng)劇烈程度調(diào)整劑量。”

而免疫球蛋白治療可改善左心室功能、減少心律失常及死亡風(fēng)險，推薦常規(guī)使用劑量10~20g/d，大劑量為40g/d。

圖5

3.抗神經(jīng)氨酸酶治療，即抗病毒治療，包括神經(jīng)氨酶抑制劑磷酸奧司他韋，主要是為了抑制神經(jīng)氨酸酶對心肌的損傷。