職工醫保大動作，門診報銷比例50%以上

原標題：職工醫保大動作，門診報銷比例50%以上

整理 木月

長期以來，我國基本醫保制度“保大”還是“保小”的爭論不休。

我國職工基本醫保制度如何從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，如何既保大也保小，補齊門診保障不足的短板？

2020年8月26日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，公開向社會征求意見。

征求意見稿提出，將改進個人賬戶計入辦法。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

簡而言之，此次職工醫保改革，不取消個人賬戶、個人賬戶過往累積結存不取消；不增加個人負擔、不新增繳費；待遇不減少，在門診保障水平（病種范圍、報銷水平）不降反升。

門診保險覆蓋小病常見病

報銷比例50%以上

此前，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。

但是一些門診慢性病，每次治療費用并不高，但長期持續的治療費用，往往給患者帶來了較重的醫療負擔。

鑒于此，《征求意見稿》指出，增強門診共濟保障功能。

建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

擴大門診慢病覆蓋范圍

退休人員更加受益

個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。

針對門診醫療服務特點，《征求意見稿》明確，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。

對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

大河健康報記者 王曉偉 圖

改進個人賬戶計入辦法

《征求意見稿》要求，改進個人賬戶計入辦法。

《征求意見稿》指出，科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。

個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。

《征求意見稿》明確，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

擴大個人賬戶使用范圍

改革之前個人賬戶的資金是基本醫保的一部分，執行基本醫保基金的規定。

原來只能支付職工本人的醫療費用，主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

改革后，個人賬戶的使用范圍也擴大了。

享受人群：從參保人本人擴大到職工本人及其配偶、父母、子女。

支付范圍：在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

另外，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫保等的個人消費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。

健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

“個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。”國家醫療保障局待遇保障司副司長樊衛東介紹，改革后，不僅醫保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。

“我們提高門診保障水平，是通過優化個人賬戶的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。讓老百姓對身邊的醫療服務放心、滿意。”

來源：中國醫療保險

本文來源 國家醫保局 健康界 中國醫療保險