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不育癥是指婚后1年以上未能生育者。育齡夫婦不育癥發生率為15%左右，其中單純女方因素約為50%，單純男方因素約為30～40%，男女共有約10～20%。

男性不育病因分類

以下根據世界衛生組織推薦的分類將病因分為三類。

1、性功能異常

包括勃起功能障礙和射精功能障礙，以及性頻率太少或性交時應用潤滑劑等其它性問題造成不育。

2．精子和精漿檢查是否異常

①男性免疫性不育，采用混合抗球蛋白試驗或免疫珠試驗發現50%以上活動精子有精子抗體包裹。

②不明原因不育，精子和精漿檢查正常。

③單純精漿異常，包括精液量、粘稠度、酸堿度、生化檢查、白細胞計數以及精液培養，各項中有一項以上不正常者。

3．存在相關的明確病因（往往并非單一因素）

①醫源性因素，由于醫學的或手術的原因造成精液異常。

②全身性原因，如全身性疾病（可能影響生育的疾病及嚴重疾病）、以及酗酒、吸毒等。

③先天性異常，如Klinefelter綜合征、Y染色體缺陷、纖毛不動綜合征、隱睪等。

④后天性睪丸損害，如腮腺炎引起睪丸炎等

⑤精索靜脈曲張。

⑥男性附屬性腺感染不育。

⑦內分泌原因，下丘腦病變如Kallmann綜合征；垂體病變包括垂體前葉功能不全、高催乳素血癥；外源性或內源性激素水平異常、雌激素／雄激素過多、糖皮質激素過多、甲狀腺功能亢進或減退等。

由此可見，不育癥是男女雙方各種因素單獨或者綜合導致的一種結果，并非特定的某種疾病。

男性不育癥診療策略的現實目標是使男性具備正常生育能力，包括擁有能夠生育的精子和正常的性功能，最終目標是使女性懷孕生育。

制定正確的診療策略是取得預期治療效果的前提。

診斷先行的精準治療策略

以生育問題為導向的男性不育癥臨床分類，主要包括精液異常不育和性功能異常不育。

一、精液異常不育

精液異常不育主要包括無精癥不育和精液異常不育。

1、無精癥不育

包括勃起功能障礙和射精功能障礙，以及性頻率太少或性交時應用潤滑劑等其它性問題造成不育。

無精癥不育分類包括：

①精道梗阻型無精癥：原因有先天性輸精管缺如、輸精管外傷、醫源性損傷、結扎，附睪炎或輸精管炎導致輸精管阻塞，或射精管阻塞。

②精子生成障礙型無精癥：原因有遺傳性疾病，如常染色體或性染色體異常、克氏合征等；先天性畸形如無睪畸形、隱睪疾、睪丸發育不全；睪丸本身病變，如睪丸外傷、輸精管動脈外傷、睪丸扭轉、流行性腮腺炎合并睪丸炎、嚴重的精索靜脈曲張等所致的睪丸萎縮；內分泌疾病、垂體功能亢進或低下、垂體腫瘤、腎上腺功能亢進或低下、甲亢或甲低等；放射損傷及化學藥物損害睪丸生精細胞造成無精。

在鑒別患者屬于哪類無精子癥時，首先要進行病史采集和體格檢查，特別要注意第二性征和生殖器官的發育，由此初步判斷有無內分泌功能障礙。

主要檢查：

①睪丸體積：注意測量睪丸體積，一般中國人正常成年人的睪丸體積為12～25毫升。睪丸體積小于10毫升者，一般伴有生精功能障礙。

②附睪：檢查附睪時發現增厚，結節及變硬，則意味著梗阻；附睪增大膨脹時表示其遠端有梗阻。

③血中促卵泡激素：測定血中促卵泡激素對鑒別診斷無精子癥具有重要意義。

血FSH水平低于正常，一般是睪丸前性的，血FSH水平升高，則要考慮為原發性睪丸功能衰竭。睪丸后性無精子癥，血FSH水平一般正常。當FSH顯著升高時，睪丸肯定處于不可逆或嚴重生精障礙。

對于睪丸前性的即下丘腦和（或）垂體功能障礙引起的睪丸功能低下，可以用激素替代療法。

對于睪丸性無精子癥，只有那些FSH沒有明顯升高的病人才有治療的希望。

對于睪丸后性無精子癥，附睪局部梗阻和輸精管上端梗阻者可實行外科手術解除梗阻，也可以通過附睪或睪丸來取精完成第二代試管嬰兒。

④睪丸活檢：是確定睪丸是否具有生精細胞或精子的金標準。睪丸活檢也可以發現睪丸的一些潛在病變，如管間生殖細胞瘤、Frank精原細胞瘤等。對睪丸明顯萎縮的患者是否具有活檢價值值得考量。

針對無精癥病因的精準論治包括：

①藥物治療

主要是根據診斷補充激素或維生素，例如各種促性腺激素分泌不足性腺機能障礙，采用促性腺釋放激素、人絨毛膜促性腺激素和人絕經期促性腺激素；睪酮缺乏采用庚酸睪酮肌內注射或口服十一烷睪酮；高催乳素血癥可內服溴隱亭或針對垂體瘤手術。

②手術治療

包括隱睪施行睪丸固定術；輸精管道梗阻施行輸精管復通術；垂體瘤手術；甲狀腺手術；精索靜脈曲張手術；輔助生殖技術包括夫精人工授精、體外授精－胚胎移植技術、卵胞漿內精子注射術、供精人工授精技術，以及胚胎植入前遺傳學診斷技術等。

無精癥不育患者多數可以發現病因，部分患者采取針對性治療后，可以成功采集到精子，然而采集發現多數人的精子質量有異常。

2、精液異常不育

精液異常不育約占男性不育癥70～80%。精液由精子和精漿組成，其中精子占比不到10%，其余為精漿，它除了含有水、果糖、蛋白質和脂肪外，還含有多種酶類和無機鹽。

精液異常性不育分為精液異常和精子異常兩類，前者指精液量的多寡，顏色異常，質的異常；后者指精子量的多少，質的異常、畸形等。

精液異常的分類：

①精液增多癥和精液減少癥：一般正常一次性排出的精液量為2～6毫升，少于1.5毫升為精液減少癥，多于6毫升為精液增多癥，精液增多不等于精子增多。

②血精：精液中混有血液，重癥肉眼可見精液有血，稱為肉眼血精；輕癥肉眼不見，但借助顯微鏡可見紅細胞，稱為鏡下血精。

③精液遲緩液化癥：一般正常的精液呈均勻流動液體，如果離體精液在室溫下（22～25攝氏度）60分鐘仍不液化或仍含有液化的凝集塊，稱為精液遲緩液化癥，其會影響精子的凝集或制動，減緩或抑制精子正常運動。

④精子減少癥和精子增多癥：一般正常的一次精液中含有精子數為4500萬/毫升，精子數低于1500萬/毫升者為精子減少癥，精子超過3億/毫升者為精子增多癥。

⑤死精子癥：精液中精子成活率減少，精液檢查中發現死精子超過40%者為死精子癥，亦稱死精子過多癥，但是因檢查方法不當或未按正常方法搜集精液，而人為造成的死精子增多，稱為假死精子癥，兩者必須予以鑒別。

⑥精子畸形癥：精液中畸形精子超過80%，畸形精子包括頭、體、尾的形態異常，或頭體混合畸形。

⑦精子凝集癥：由于存在精子抗體，導致精子自身凝集，通過精子凝集試驗和性交后試驗均見精子凝集者為精子凝集癥，須與精囊不液化癥相鑒別。

⑧精子活動力異常癥：精子的活動力可分類前向精子、非前向精子、不活動精子等。

精液異常的病因：

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①生殖道感染：慢性的附屬感染或者是生殖道的感染，都會導致男性的精液的各項指標異常的情況。

②先天性異常，染色體異常：如Klinefelter綜合征、Y染色體缺陷、纖毛不動綜合征以及隱睪等。

③后天性睪丸損害：如腮腺炎引起睪丸炎、陰囊溫度過高，或者被放射性、化學物質、藥物的損害等。

④自身免疫：男性如果產生自身的免疫反應，導致產生抵抗精子的抗體，會影響到精子的正常產生和傳輸。

⑤精索靜脈曲張：會導致睪丸的溫度有局部升高的現象，這樣睪丸血管的活性物質就會不斷增加，從而導致睪丸的功能受到影響。

⑥內分泌異常：性腺軸、垂體、下丘腦之間的任何一部分出現了障礙，都會導致男性的內分泌發生異常，從而影響到男性的精子生成。

⑦全身性原因：如全身性疾病（可能影響生育的疾病及嚴重疾病）、以及酗酒、吸毒等。

⑧不明原因：約占70%的精液異常患者經各方檢查后病因不明，或者上述原因交叉存在，很難確定關鍵病因。

針對明確病因的精準論治：

①抗生素：針對因細菌引起的精道感染應用敏感抗生素。

②微量元素與維生素：針對檢驗結果補充鋅等體內缺乏的微量元素與維生素 。

③激素：針對各種促性腺激素分泌不足問題，性腺機能障礙可采用促性腺釋放激素、人絨毛膜促性腺激素和人絕經期促性腺激素；睪酮缺乏可采用庚酸睪酮肌內注射或口服十一烷睪酮；高催乳素血癥可內服溴隱亭或針對垂體瘤手術。

④手術：包括精索靜脈曲張手術，隱睪主張早期（2歲前）行睪丸固定術，輔助生殖技術。

二、性功能異常不育

性功能異常不育約占10～15%，包括陽痿、早泄、不射精和逆行射精，使精子不能自然進入女性體內。

臨床實際大部分性功能異常患者可以把精液排進陰道，只要精液質量合格，仍然可以使女方受孕。只有少量性功能異常、尤其是逆行射精或嚴重陽痿早泄的患者需要另外收集精子及應用輔助生殖技術。

癥病同治中西醫互補策略

1、治療策略面

男性不育癥診斷先行精準治療策略面對的主要問題是精子質量問題。

一是在無精癥不育患者中，部分具有生精功能的患者采取針對性治療后，可以采集到精子，但是多數人采集到的精子質量有異常，而目前缺乏有效的西藥治療。

二是在精液異常不育的患者中，約占70%的精液異常患者經各方檢查后仍然病因不明，或者上述原因交叉存在，很難確定關鍵病因，難以精準治療。

2、中西醫臨床特點區別

不難看出，線性思維的西醫精準治療只能解決部分男性不育患者的問題，大部分的精子質量異常患者需要非線性思維的中醫藥辨證論治。

中醫和西醫是兩個完全不同的醫學體系，中西醫來源不同，思維理論不同。

從現實社會和健康需求考慮，堅持療效優先的原則，擇優選用中西醫學各具優勢的診療技術及藥物，實行優勢互補，實踐證明其用于診療男性不育癥更具優勢。

癥病同治的優勢互補策略包括創新診斷先行的精準治療策略，堅持傳統中醫對癥下藥與辨證論治的臨床優勢，堅守療效優先原則，擇優選用中西醫學各具優勢的診療技術及藥物，優勢互補。其目標是使患者能生育，且能生個好寶寶！

中醫以癥為切入點，結合四診所見作出證候判斷，然后辨證論治，是基本的中醫臨床思維。

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不管是否能夠明確病因，精準治療，對癥辨證都能達到標本兼治的目的。

男性不育癥患者中，多數是由于精子質量差（弱、少、畸形精子癥）所致，現代醫學很難明確病因，難以精準治療，是臨床治療的難點。

中醫認為，腎為先天之本，主藏精和生殖發育，精液質量與腎 的功能關系密切，腎氣充沛，則功能旺盛；腎精充足，則生殖能力強。

但是，由于現代飲食習慣、生活規律、工作環境等的改變，以及環境和食物污染，以及肝郁氣滯則導致脾胃氣滯、運化失常而痰濕內生，使脾虛夾濕、肝郁氣滯、濕熱內蘊、心腎不交、瘀血內阻等證候常有出現或并見。

因此，補腎、疏肝、健脾、祛濕、行氣、活血、清熱等治法的綜合運用正在成為男性不育癥辨證論治的有效對策。

療效優先的目標管理策略

1.男女同治的目標導向論治策略

不育癥是男女雙方各種因素單獨或者綜合導致的一種結果，并非特定的某種疾病。導致不育的原因眾多，約10% ～15%男女雙方均有問題，也有個別雙方就診均未發現病因而同居多年未能生育者。

從就診之初，就必須明確男女雙方都應到專科就診并作相關檢查，排除導致不育的各自因素，為優生優育做好各項準備。

2.年齡差異化的因人制宜論治策略

已有研究表明年齡是生育能力的重要因素，女性超過30歲、男性超過40歲以后，生育能力逐漸下降，年齡越大，生育能力下降的幅度越明顯。

因此，不育患者的年齡越大，采取的措施就應更加積極，包括精索靜脈曲張的手術治療、輔助生育技術等等，都應在診療考慮選擇之列。

3.合并性功能障礙的種子優先診療策略

治療男性不育癥應以精子質量改善為主。男性性功能的改善可以采取分步實施的辦法，以能夠完成性交、將精液輸送到女方體內、達到懷孕為首要目的。

對于短期內難以達到體內排精的患者，也可以選擇人工授精解決生育問題，然后再針對病因，綜合治理，不斷改善男性性功能。

多數男性性功能障礙（陽痿、早泄）屬于功能性病變，無論是陽痿還是早泄，與患者的體質、心理、營養、休息、工作壓力、家庭環境、個人習慣、合并疾病、女方等諸多因素均有密切關系，應采取綜合治療和引導，不宜過分強調藥物治療。

4.重視男性育前保健的治未病策略

隨著社會變化、生活節奏加快、工作壓力與環境污染等因素，現代人的精神情緒變化亦越來越明顯地影響到身心健康的各個方面，包括精液質量的下降，應當給予正確的引導。

男性育前保健的內容主要包括培養良好的生活習慣和避免接觸有毒物質兩大方面。

應當建議準備做父親的男人，在其妻子準備懷孕前6個月左右，即應嚴格規范自己的行為，采取健康的生活方式，避免不良的生活起居習慣，避免食用酒煙等不良食物或者對精子有害的藥物。

職業司機與長期坐位的辦公室人員與電腦工作者也屬于局部高溫環境范疇，注意穿著寬松內褲、注意采取措施保持或降低外陰溫度，這樣有助提高精子質量。新的環境污染包括從事含有化學油漆裝修工程以及密閉工作和電磁輻射環境，應當注意避免或盡量改善。

經常熬夜、休息較少的人也直接影響精子質量，適當的鍛煉與輕松的家庭氛圍無論對提高精液質量還是改善性功能都有幫助。

醫生

陳志強

主任醫師

外科/男科

簡介

廣東省名中醫，教授，主任中醫師，博士生導師，全國老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師。原廣東省中醫院副院長。中國醫師協會中西醫結合分會副會長兼男科專家委員會名譽主任委員，廣東省中醫藥學會泌尿外科專業委員會主任委員。

擅長

男性不育癥、前列腺疾病、陽萎早泄和射精功能障礙等男性性功能異常、男性內分泌及性腺疾病、男性生殖系統感染、睪丸附睪陰莖以及精索靜脈曲張等男性生殖器官病變、以及男科其他疑難病癥。

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