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中醫治療男性不育臨床以辨證論治為主，分為虛證、實證、虛實相兼證，因此，開展中醫虛證證方、實證證方、虛實相兼證證方的研究，對于提高男性不育臨床療效，意義重大。本研究以李曰慶、李海松主編的《新編實用中醫男科學》（北京：人民衛生出版社，2018年6月，第1版），王琦主編的《王琦男科學》（鄭州：河南科學技術出版社，1997年11月第1版），賈金銘主編的《中國中西醫結合男科學》（北京：中國醫藥科技出版社，2005年5月第1版），徐福松主編的《徐福松實用中醫男科學》（北京：中國中醫藥出版社，2009年10月第1版），李元文、劉春英主編的《中醫性學》（北京：北京科學技術出版社，2013年1月第1版）為依據，對臨床常見男性不育之精液異常的實證證方進行梳理，并總結其證方規律和特點，試圖為臨床有效用藥提供借鑒，為尋找新的治療藥物拓展思路。時間跨度從1997年至2018年。虛證證方特點研究、虛實相兼證證方特點研究，詳見拙著《男科疾病中醫證方研究》。

1. 各家中醫實證證方述要

1.1 《新編實用中醫男科學》

1.1.1 男性不育

瘀血阻滯證：王不留行散。

濕熱下注證：程氏萆薢分清飲。

肝郁氣滯證：柴胡疏肝散。

1.1.2 精液酸堿度異常癥

濕熱下注證：萆薢分清飲、龍膽瀉肝丸。

瘀血阻滯證：血府逐瘀湯。

1.1.3 精液量過少癥

瘀血阻滯證：少府逐瘀湯、血府逐瘀湯。

濕熱蘊結證：龍膽瀉肝丸、萆薢分清飲。

1.1.4 精液量過多癥

濕熱下注證：八正散、萆薢分清丸。

1.1.5 精液不液化癥

濕熱下注證：萆薢分清飲、龍膽瀉肝丸。

痰瘀阻滯證：血府逐瘀湯、蒼附導痰湯。

1.1.6 少精子癥

濕熱下注證：程氏萆薢分清飲。

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肝郁氣滯證：柴胡疏肝散。

1.1.7 弱精子癥

濕熱瘀阻證：程氏萆薢分清丸。

肝郁氣滯證：柴胡疏肝散。

1.1.8 無精子癥

濕熱瘀阻證：程氏萆薢分清飲。

1.1.9 畸形精子癥

濕熱下注證：程氏萆薢分清飲。

氣滯血瘀證：柴胡疏肝散、桃紅四物湯。

1.1.10 白細胞精液癥

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯、五味消毒飲。

1.1.11 免疫性不育癥

氣滯血瘀證：柴胡疏肝散、桃紅四物湯。

濕熱蘊結證：龍膽瀉肝丸、程氏萆薢分清飲。

1.2 《王琦男科學》

1.2.1 精液量過少

熱傷精室證：大補陰丸。

濕熱蘊阻精道證：三妙丸、萆薢分清飲。

瘀血阻滯證：血府逐瘀湯。

1.2.2 精液不液化

陽虛水濕內停證：萆薢分清飲。

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

氣血瘀阻證：少府逐瘀湯。

1.2.3 精液不凝固

寒凝血瘀證：少府逐瘀湯。

1.2.4 膿精癥

濕熱蘊結證：龍膽瀉肝湯、五味消毒飲。

1.2.5 少精癥

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

氣滯血瘀證：血府逐瘀湯。

1.2.6 精子過多癥

濕熱下注證：八正散。

瘀血內結證：血府逐瘀湯。

1.2.7 精子活力低下

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

1.2.8 死精癥

肝郁血瘀證：逍遙散、烏藥散。

1.2.9 畸形精子癥

濕熱下注證：利濕益腎湯（萆薢、薏苡仁、土茯苓、車前子、淮山藥、炒白術、肉蓯蓉、懷牛膝）。

1.2.10 無精子癥

瘀熱證：紅白皂龍湯（夏枯草、金銀花、蒲公英、車前子、澤瀉、黃芩、黃柏、紅花、皂角刺、地龍、澤蘭葉、香附）。

腎虛血瘀證：血府逐瘀湯。

1.3 《中國中西醫結合男科學》

1.3.1精液過少癥

濕熱傷精證：龍膽瀉肝湯。

瘀血阻滯證：血府逐瘀湯。

1.3.2 少精子癥

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

氣滯血瘀證：血府逐瘀湯、逍遙丸。

1.3.3 無精子癥

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

瘀血阻絡證：血府逐瘀湯。

1.3.4 精子活力低下

濕熱下注證：清熱育陰湯、當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯。

氣滯血瘀證：少府逐瘀湯。

1.3.5 死精子癥

肝郁氣滯證：柴胡疏肝散。

痰濕蘊阻證：導痰湯。

1.3.6 畸形精子癥

濕熱下注證：清精煎、當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯。

1.3.7 精液不液化

濕熱擾精證：龍膽瀉肝湯。

痰瘀阻滯證：桂枝茯苓丸。

1.3.8 膿精癥

精室濕熱證：龍膽瀉肝湯、五味消毒飲。

1.3.9 免疫性不育

精室濕熱證：龍膽瀉肝湯。

肝氣郁結證：開郁種子湯。

精脈瘀阻證：血府逐瘀湯。

1.4《徐福松實用中醫男科學》

1.4.1 精液酸堿度異常:

郁熱證：丹梔逍遙丸、化肝煎。

痰濕證：溫膽湯、蒼芎二陳湯。

1.4.2 無精液癥

精道瘀阻證：膈下逐瘀湯。

逆行射精證：桂枝龍牡湯。

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1.4.3 精液不液化:

濕熱內蘊證：萆薢分清飲。

痰瘀阻滯證：導痰活血湯。

1.4.4 精液量過多

濕熱內蘊證：萆薢滲濕湯。

1.4.5 精液量過少:

熱蘊精室證：大補陰丸。

精道阻塞證：精脈疏通湯。

1.4.6 精子過多癥:

濕熱下注證：敗醬草合劑。

痰濕內阻證：加味二陳湯。

1.4.7 少精子癥:

濕熱下注證：龍膽瀉肝湯。

氣滯血瘀證：血府逐瘀湯。

1.4.8 無精子癥:

肝郁證：少府逐瘀湯。

瘀熱證：紅白皂龍湯。

1.4.9 膿精癥:

濕熱內蘊證：龍膽瀉肝湯、五味消毒飲。

1.4.10 血清精漿抗精子抗體陽性不育癥:

肝腎陰虛濕熱證：六味二碧散。

1.4.11 畸形精子癥:

濕熱下注證：利濕益腎湯。

1.4.12 弱精子癥:

肝經濕熱證：龍膽瀉肝湯。

1.4.13 死精子癥:

濕熱內蘊證：芩連平胃散。

肝郁氣滯證：逍遙散。

1.5 《中醫性學》

1.5.1 少精子癥

濕熱證：程氏萆薢分清飲。

痰濕證：二陳湯。

瘀阻證：桃紅四物湯。

1.5.2 弱精癥

痰濕證: 二陳湯。

瘀阻證：桃紅四物湯。

1.5.3 畸精癥

濕熱證：程氏萆薢分清飲。

痰瘀互阻證：失笑散。

1.5.4 免疫性不育

血瘀證：王不留行散。

2. 各家實證證方綜合分析

2.1 中醫辨證擷箐

男性不育之精液異常中醫實證辨證，剔除重復者，共計6個實證，有瘀血阻滯（內結、阻絡、精脈瘀阻）證、濕熱下注（蘊結、傷精、擾精、精室濕熱）證、肝郁氣滯證、痰濕內阻證、痰瘀阻滯證、氣滯血瘀（肝郁血瘀）證。

實證中單一辨證有四個，即瘀血阻滯證、濕熱下注證、肝郁氣滯證、痰濕內阻證；復合辨證二個，即氣滯血瘀證、痰瘀阻滯證。出現頻率最高的是瘀血阻滯證、濕熱下注之。對于辨證，各家表述不同，但內容一致，如瘀血阻滯證，則有瘀血內結、瘀血阻絡、精脈瘀阻等，又有瘀而化熱、寒凝血瘀之分；又如濕熱下注證，則有濕熱蘊結、濕熱傷精、濕熱擾精、精室濕熱等。復合證則為氣滯和血瘀、血瘀和痰瘀合而為病。關鍵是致病邪氣作用的部位尚不夠精確，導致辨證術語不統一，但精脈瘀阻證、精室濕熱證的使用，為深入研究男性不育實證中醫辨證作了有益的探索。

根據辨證論治和以方藥測證的結果，上述辨證還應該進一步的梳理歸納，探求辨證的內涵。詳見拙著《男科疾病中醫證方研究?男性不育中醫實證辨證內涵的思考》。

2.2 首選方劑梳理

2.2.1首選古方方劑匯總 共計28個古方，按照使用頻率從高到低順序排列，有龍膽瀉肝湯（丸）20次，血府逐瘀湯12次，程氏萆薢分清飲8次，萆薢分清飲7次，柴胡疏肝散6次，少府逐瘀湯5次，桃紅四物湯、五味消毒飲各4次，八正散、當歸龍薈丸、王不留行散、大補陰丸、二陳湯、逍遙丸各2次、開郁種子湯、烏藥散、蒼附導痰湯、桂枝茯苓丸、導痰湯、失笑散、三妙丸、丹梔逍遙丸、化肝煎、溫膽湯、蒼芎二陳湯、膈下逐瘀湯、桂枝龍牡湯、萆薢滲濕湯、加味二陳湯、芩連平胃散各1次。其中清熱利濕解毒類方劑10個，活血化瘀類7個，利濕化痰類6個，疏肝解郁類4個，其它類5個。

2.2.2現代醫家創制新方匯總 創制新方11個，有利濕益腎湯、紅白皂龍湯、死精一號方、加味二陳湯、蒼芎二陳湯、清精煎、六味二碧散、精脈疏通湯、敗醬草合劑、導痰活血湯、清熱育陰湯。其中清熱利濕解毒類方劑7個，痰濕類方劑2個，活血化瘀類方劑1個。

上述內容詳見拙著《男科疾病中醫證方研究?男性不育中醫實證方藥特點研究》。

3. 實證證方及應用范圍

3.1 濕熱下注（蘊結、傷精、擾精、精室濕熱）證

首選方劑：龍膽瀉肝丸、程氏萆薢分清飲、萆薢分清飲。

可選方劑：八正散、萆薢分清丸、五味消毒飲、大補陰丸、三妙丸、死精一號方、利濕益腎湯、紅白皂龍湯、清熱育陰湯、當歸龍薈丸、清精煎、丹梔逍遙丸、化肝煎、萆薢滲濕湯、敗醬草合劑、六味二碧散、芩連平胃散。

適用范圍：男性不育，精液酸堿度異常癥、精液量過少癥、精液量過多癥、少精子癥、弱精子癥、無精子癥、畸形精子癥、白細胞精液癥、免疫性不育癥、精液不液化、膿精癥、精子過多癥、死精癥。

3.2 瘀血阻滯（內結、阻絡、精脈瘀阻）證

首選方劑：血府逐瘀湯。

次可選方劑：少府逐瘀湯、桃紅四物湯、王不留行散、膈下逐瘀湯、精脈疏通湯。

適用范圍：男性不育，精液酸堿度異常癥、精液量過少癥、精液不液化癥、精液不凝固、少精子癥、免疫性不育、精子過多癥、無精子癥、無精液癥。

3.3 肝郁氣滯證

首選方劑：柴胡疏肝散。

可選方劑：開郁種子湯、逍遙散。

適用范圍：男性不育，少精子癥、弱精子癥、死精子癥、免疫性不育。

3.4 痰濕內阻證

首選方劑：二陳湯。

可選方劑：導痰湯、溫膽湯、蒼芎二陳湯、加味二陳湯。

適用范圍：少精子癥、死精子癥、精液酸堿度異常、精子過多癥。

3.5 氣滯血瘀（肝郁血瘀）證

首選方劑：血府逐瘀湯。

可選方劑：柴胡疏肝散和桃紅四物湯、逍遙散和桃紅四物湯、烏藥散和桃紅四物湯。

適用范圍：畸形精子癥、免疫性不育癥、少精癥、死精癥、弱精癥。

3.6 痰瘀阻滯證

首選方劑：桂枝茯苓丸。

可選方劑：血府逐瘀湯和蒼附導痰湯、蒼附導痰湯和失笑散、導痰活血湯。

適用范圍：精液不液化癥、畸形精子癥。

4. 臨證體會與討論

4.1 濕熱為主，瘀血阻滯，兼氣滯痰濕

諸邪體內凝聚是男性不育的重要狀態，上述統計表明，實證有六個，單一證四個，復合證二個。主要是濕熱蘊結和瘀血阻滯二端。氣滯、痰濕次之，氣滯與血瘀合而為病則為氣滯血瘀，痰濕與血瘀合而為病則為痰瘀阻滯。氣滯、血瘀主要在肝，痰濕與脾相關，濕熱主要究肝腎，實火與心肺相關。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.2 程少龍血，二陳柴胡，桂枝茯苓丸

男性不育實證的用藥，基本上是仿程氏萆薢分清飲、龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、二陳湯、柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸選擇用藥。有的醫家另創立新方，多數醫家為遵從古意臨證化裁，但加味藥物者多。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.3 氣滯血瘀，知源在肝，當先理肝

瘀血阻絡是男性不育實證的又一主要病機，故活血化瘀藥物幾乎涵蓋了所有男性不育實證的治療。上述方藥表明，活血化瘀藥以入肝經為主，心經次之。血瘀責肝心，用藥從肝心選。而入心經者，大多數兼入肝經，所謂心主血，肝行之。因此臨床用藥，血瘀從肝兼心選擇；血瘀病機，重點在肝，或及于心。瘀血證之治，宜加入理氣之味，所謂氣行則血行，氣滯則血瘀，而理氣之品，大多數入肝經，當選擇肝經藥物。氣滯是男性不育實證的重要病機，主要是肝郁氣滯和脾氣壅滯，這一規律幾乎貫穿于多數男性不育實證。根據上述方藥，理氣藥以入肝脾經為主。氣滯責肝脾，用藥從肝脾選。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。蓋疏泄之機，氣之用也，肝氣順則一身氣機皆利，既能通調水道，津液四布，又能運行血液，周流全身。肝屬木，脾屬土，脾胃運化，有賴于肝之疏泄，木郁則土壅。故臨床用藥，氣滯當從肝兼脾選擇，疏肝理氣是首選之品，但疏理脾胃之氣的藥物，亦甚重要；氣滯病機，重點在肝，或及于脾。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.4 濕熱與火，源肝心腎，瀉肝心腎

濕熱（實熱）內蘊是男性不育實證的主要病機，故清熱利濕（其它清熱藥）藥物幾乎涵蓋了所有男性不育實證的治療。藥物分析表明，此類藥物以入肝心肺腎經為主，肝屬下焦，相火居焉，心火下交于腎，肺金生腎水。濕熱（實熱）責肝心肺腎，濕熱主要是肝經濕熱，或腎之濕熱，實熱則指心火和肺熱，亦有肝火。因此臨床用藥，濕熱當從肝腎求，實熱從心肺肝選擇；濕熱（實熱）病機，重點在肝心，或及于肺腎。男性不育虛證中濕熱與火多為陰虛火旺和陰虛濕熱，以藥測證，藥物歸經以入腎心為主，如黃柏、澤瀉、丹皮、生地等，故虛證中的濕熱與火，主要源于心腎，當從心腎治之。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.5 痰濕之患，知源在脾，當先治脾

痰濕是男性不育實證的又一重要病機，故化痰藥和健脾燥濕藥貫穿于多數男性不育實證治療的始終。多見于痰濕互結和濕濁內阻。方藥統計表明，健脾燥濕藥和化痰藥以入脾經為主，所謂脾為生痰之源。故臨床用藥，痰濕與濕濁當從脾選擇；痰濕與濕濁病機，重點在脾。而痰濕之治，應加理氣之品，所謂治痰先治氣，氣順則痰消，藥物從脾經選擇。兼熱象者，宜從肺經選擇藥物，從肺脾論治；兼血瘀者，藥物從肝經選擇，從肝脾論治。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.6 藥究分類，針對病性，歸經精準

男性不育實證的治療，在藥物選擇的分類上，以清熱藥、活血化瘀藥、滲水利濕藥、理氣藥為主。而在藥物歸經方面，入肝經、心經的藥物，以活血化瘀藥、清熱藥為主，具有活血化瘀，通脈活絡的功能；清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血、利尿通淋的作用；入肝經者，還能夠理氣解郁。入肺經的藥物，以清熱藥為主，具有清熱瀉火、清熱解毒的功能。入脾經的藥物，則有理氣、溫中、芳香化濕的作用。入肺經和入脾經者，還有化痰的功能。入腎經的藥物，主要有清熱利濕的作用。藥物分類揭示了男性不育實證不同屬性，即濕熱或實火，氣滯或血瘀，痰濕或濕濁，抑或相兼為病。藥物歸經則明確了男性不育實證的不同病臟，或肝或腎或心或脾或肺，抑或合而為病。二者相結合，則可以定性定位，達到精準投藥，精準治療的目的。知乎此，則男性不育用藥特點和用藥規律，了然于心，治無失矣。詳見拙著《男科臨證心悟》。

4.7 證同類異，證異類同，啟迪思路

同一辨證如濕熱下注證，可以導致精液異常之精液酸堿度異常癥、精液量過少癥、精液量過多癥、少精子癥、弱精子癥、無精子癥、畸形精子癥、白細胞精液癥、免疫性不育癥、精液不液化、精子過多癥、死精癥。不同辨證如濕熱下注證、瘀血阻滯證，均可導致少精子癥、無精子癥、精液不液化癥等，為我們深入研究男性不育中醫病因病機啟迪了思路，為進一步研究其病理機制提供了方向。

4.8 辨證雖繁，知其要者，證藥至簡

男性不育精液異常分類至繁，每類皆有實證，然條分縷析后，實證主要為瘀血阻滯證、濕熱下注證、肝郁氣滯證、痰濕內阻證；常見的復合證，則為瘀血阻滯與肝郁氣滯合病，而有氣滯血瘀證，瘀血阻滯與痰濕內阻合病，即痰瘀阻滯證。從方藥來看，主要為清熱利濕解毒類方劑，活血化瘀類和利濕化痰類次之，疏肝解郁類又次之。藥物以清熱藥、活血化瘀藥為主，滲水利濕藥、理氣藥次之。目前中醫治療男性不育實證的基本證方如斯。醫道雖繁，知其要者，一言而終，不知要者，流散無窮。 這就是大道至簡的道理。當然，導致男性不育的機制錯綜復雜，分類尚需統一，中醫辨證尚需深入研究，藥物選擇尚需精準，臨床療效尚需提高，這都是今后我們努力的方向。

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