“重點疾病人群健康管理設計理念及技術方案系列”之二——基于基本衛生保健的重點疾病

　　機制夸大按照安康辦理效勞標準重點疾病人群安康辦理的支持，民當局的主導下在縣（區）人，州里當局/街道居委會等在內的相干本能機能部分由包羅衛生行政、發改、財務、民政、扶貧、，中負擔響應的本能機能在安康辦理效勞，辦理的設想理念和準繩并基于本研討對安康，叉對接、劣勢互補各相干本能機能部分交，理效勞而聯動合作配合為促進安康管，理軌制和薪酬鼓勵政策立異效勞團隊的人事管，配等經濟政策和機制完美籌資、付出、分，理的可施行、可連續運轉確珍重點疾病人群安康管。

　　辦理效勞抵償機制（2）立異安康。團隊團體為單元停止抵償①抵償準繩：以安康辦理，務供給的有機整合增進安康辦理服，效勞防備為主確保安康辦理，交融醫防，前移關隘，可連續性并包管其；應以數目和質量為根據安康辦理團隊的抵償；有權和用處的前提下鼓舞在不改動資金擁，形式的立異探訪抵償，康辦理效勞的資金分派方法完成基于全流程的整合型健。標準和辦理質控請求為基準②抵償形式：以手藝途徑，位的根本事情數目和質量請求肯定團隊團體及團隊內部各崗，尺度和團隊內部的分派尺度并據此肯定團隊團體的抵償，分派、多勞多得抵償應表現按勞。包付費的抵償形式探究實施按人頭打，著效勞工具走”完成“資金跟。

　　辦理效勞鼓勵準繩（1）遵照安康。”的安康辦理效勞供給“以報酬中間，務職員的主動性經由過程鼓勵變更醫，樞紐環節之間的有用跟尾增進安康辦理效勞供給，效勞有用展開及安康辦理。供系統和團隊建立等方面的體系整合為導向以增進安康辦理在效勞內容、到場主體、提，、財、物的整合和財力資本整合經由過程鼓勵增進安康辦理相干人，系統、團隊構建等變革立異并引領安康辦理效勞支持。

　　—— 基于根本衛生保健的重點疾病人群安康辦理效勞標準及支持體原題目：“重點疾病人群安康辦理設想理念及手藝計劃系列”之二 系

　　專業效勞團隊運轉機制（2）立異安康辦理。照效勞流程和標準①團隊合作：按，員的職責和合作明白團隊中各成，過機制立異出格夸大通，點疾病人群安康辦理的自動性、有用性變更縣級病院臨床（專科）大夫對重，手藝支持感化實在闡揚臨床，術才能的“動員”和“提拔”感化和對州里衛生院安康辦理團隊技。隊成員的“傳、幫、帶”感化②職員培訓：闡揚縣級機構團，相宜手藝進修會商按期或不按期展開，導和帶教舉動展開各種指，效勞才能提拔下層，辦理的根底做好安康。團隊為單元的查核方法③查核辦法：展開以，度等查核成果停止績效分派根據效勞數目、質量、合意，得、優績優酬表現多勞多。

　　次其，質量掌握請求安康辦理的，點和3個辦理質控結點包羅6個手藝質控結。相宜手藝對疾病樞紐目標停止丈量手藝質控指在樞紐環節之間接納，能否能夠進入下一個效勞環節用以掌握患者流向及斷定患者，結果欠安、耽擱急癥醫治等風險從而防備漏診、誤診、疾病掌握；患者供給效勞以外辦理質控是指除為，理事情的一些請求對重點結點施行管。手藝兩重質控經由過程辦理和，運轉質量和寧靜包管效勞流程。中其，動藥物醫治、急癥形態、疾病掌握等環節設置樞紐目標手藝掌握次要環繞疑診、確診、并發癥/兼并癥、啟；訂定隨訪方案、更新安康檔案等結點辦理質控則重在存眷歸入辦理流程、。

　　康辦理的效勞系統建立健全的重點疾病人群健，層衛生效勞系統近況須安身于我國鄉村基，衛活力構的功用劣勢并充實闡揚各級醫療，/社區衛生效勞中間為平臺、縣級專業衛活力構為手藝支持準繩應是以村衛生室/社區衛生效勞站為前哨、州里衛生院，理同盟（以下簡稱專病同盟）（圖2）縣村落一體的重點疾病人群專業安康管。由縣病院相干臨床科室牽頭以縣級為手藝支持體如今，機構或科室協同縣級相干專業，停止專業手藝指點和培訓、對部門重癥患者供給間接的干涉效勞等片面賣力本縣特定重點疾病人群安康辦理的方案訂定、對團隊成員。村級為前哨體如今以鄉級為平臺、，責人的指點下在縣級手藝負，群安康辦理效勞的詳細使命和全程辦理鄉級的團隊成員賣力本州里重點疾病人，患者的干估計劃、搜集相干信息、監測患者病情變革等村級的團隊成員則共同鄉級成員施行對本村重點疾病。

　　效勞需求、效勞供給才能等存在較大差別鑒于我國各地經濟開展程度、住民衛生，與施行沒有絕對同一的尺度安康辦理支持機制的設想，區實踐狀況需分離當地，化的調解停止外鄉。及響應支持機制的成立安康辦理效勞的供給，標為導向應以目，步伐解到位的地域在部門辦法沒法一，宜的過渡性計劃招考慮接納適，顛覆重來而非通盤。時同，制次要合用于通例性的重點疾病人群辦理項目設想的流程、標準及支持系統和機，生）變亂等）可對效勞流程等停止順應性的調解如因突發情況（如嚴重天然災禍、突發大眾（衛。信息體系的日趨完美但跟著互聯網+衛生，正在逐漸完成信息互聯互通，突發情況將來如遇，疾病人群安康數據的及時監測和傳輸該當能夠操縱信息體系來停止重點，效勞的一般運轉確保安康辦理。

　　健項目中心級專家團隊配合撰寫本簡報由中蓋鄉村根本衛生保，授編緝王靜教，、郭巖傳授主審張向陽研討員。

　　、整合型的安康辦理理念基于以報酬中間的全流程，域專家重復論證后顛末海內相干領，了重點疾病人群安康辦理效勞標準中蓋鄉村根本衛生保健項目設想出，資、抵償、鼓勵等支持系統和機制同時設想了從專業團隊構建到籌。南和山西的部門地域展開試點項目設想的理念已在湖北、河，中不竭細化完美并在理論歷程。

　　辦理效勞籌資機制（1）梳理安康。府財務對重點疾病人群安康辦理效勞的投入①籌資渠道：可思索的資金濫觴包羅各級政，人群安康辦理效勞的抵償醫療保險機構對重點疾病，重點疾病人群安康辦理效勞的撐持社會合體、企業、慈悲機構等對，辦理效勞時的自付用度重點疾病患者承受安康，資金等辦理性。環節的營業經費和職員經費的全籠蓋②籌資準繩：應起首處理效勞途徑各。費缺口關于經，增量資金彌補予以處理可經由過程存量構造調解或。安康辦理效勞的公益性為確珍重點疾病人群，次要以當局籌資為主資金增量調解濫觴，資渠道作為彌補醫保等其他籌，人籌資金額及比例準繩上不該增長個。辦理效勞途徑和樞紐環節③籌資尺度：根據安康，的人力、物質及裝備、構造舉動等相干本錢預算重點疾病人群安康辦理效勞供給所需，辦理效勞所需的資金范圍并依此來測算展開安康，范圍的根底上在現有資金，額調解戰略設想籌資金。環節的資金缺口針對部門效勞，資構造停止補償起首經由過程調解籌；調解處理的資金缺口關于沒法經由過程存量，資總額予以彌補再經由過程增長籌。

　　辦理效勞鼓勵方法（2）開辟安康。事情停止公道抵償的根底上在對安康辦理效勞專業團隊，成的事情停止嘉獎關于優良、逾額完，額包干在“總，不補超支，”條件下節余歸己，劃定用于嘉獎分派團隊節余經費可按。理結果欠安的團隊停止處罰對安康辦理效勞專業團隊管，員職級提升、評優、學習等的參考根據并可測驗考試將團隊辦理結果作為團隊各成。

　　群安康辦理是以報酬中間項目提倡的重點疾病人，、全周期、閉環式的靜態輪回式辦理對重點疾病患者的安康實施全流程，病患者供給相對應的個別化的效勞在施行安康辦理過程當中對重點疾，流程和標準遵照必然的，的質控請求且有明白。安康辦理途徑和質量掌握請求兩個部門（詳見圖1）重點疾病人群安康辦理效勞標準包羅重點疾病人群。

　　進一步信息如須理解，效勞標準及支持系統研討[J].中華病院辦理雜志請瀏覽以下文獻：王靜等. 慢性病人群安康辦理，2020，（6）36，00-667issn102

　　X”形式的“專病同盟”團隊（1）探究組建“1+3+。中其，級醫療機構的臨床大夫“1”是一個來自縣，手藝賣力人和指點者作為專病同盟效勞；職員和護士等組成專病同盟效勞團隊的3個根本專業成員“3”是來自州里級和/或村級的全科大夫、大眾衛生，下的安康辦理全歷程的施行人全科大夫是在專科大夫指點，團隊信息辦理者大眾衛生職員是，手藝輔佐者護士是團隊；彌補到場者“X”是，多學科布景的意愿者指村級和/或其他的，理征詢師、養分炊事師和病友等包羅安康辦理師、安康鍛練、心。

　　先首，的安康辦理途徑重點疾病人群，、干涉計劃施行、隨訪/隨診、安康再評價7個樞紐環節包羅了疑似遴選、臨床確診、安康評價、干涉計劃訂定。中其，安康辦理的初始環節（1）疑似遴選是，安康相干信息體系等多種渠道經由過程安康體檢、一樣平常救治及，現疑似患者從住民中發，樞紐目標篩查停止疾病疑診。中挑選出的疑似患者經由過程臨床診查（2）臨床確診是對疑似遴選環節，契合疾病診斷尺度判定疑似患者能否。入安康辦理流程的患者名單經由過程臨床確診環節肯定納。者的團體安康情況和傷害身分停止體系片面的評價（3）安康評價是對臨床確診環節中的初次確診患，傷害分層、分型或分類然后對患者病情停止，定干涉計劃供給根據以便為下一環節的制。是按照安康評價成果（4）干涉計劃訂定，個別化干涉計劃訂定針對性的，醫治）和非醫療干涉計劃（針對傷害身分的舉動糊口方法等本性化干涉計劃、自我辦理計劃等）包羅醫療干涉計劃（包羅藥物醫治、手術醫治、醫療東西利用、病愈鍛煉、心思疏浚溝通和其他臨床。干涉計劃施行（5）關于，預干涉計劃針對臨床干，構發作的醫治步伐（院內醫治）既包羅因病情需求在醫療衛活力，毀傷、掌握欠安的原病發和特別人群凡是針對急性并發癥、嚴峻臟器功用；的臨床醫治步伐（院外醫治）也包羅患者居家遵醫囑施行，原病發和慢性兼并癥/并發癥凡是針對輕癥或掌握優良的。辦理團隊的指點和教誨下自我辦理則指患者在安康，屬或自我辦理小組等經由過程患者、患者家，標的自我監測對疾病相干指，等方面的自我調解在舉動糊口方法，劃的順從施行等對臨床醫治計。訪/隨診（6）隨，者停止按期追蹤和訪視時是指在效勞供給方對患，病情變革自動復診時或患者依干涉計劃或，病情掌握與變革的監測效勞供給方對患者疾病，從性的監測與指點等和其自我辦理依。靜態變革從而進步安康辦理效勞質量隨訪隨診可以實時發明患者病情的。康再評價（7）健，辦理過程當中是指在安康，者安康情況停止再次評價合時對歸入安康辦理的患，新訂定或調解干涉計劃并根據再評價成果重，輪安康辦理輪回從而進入下一。

　　理有序、高效、可連續的運轉為確珍重點疾病人群安康管，保證機制的片面支持需求要有效勞系統和，等諸多資本的兼顧擺設與和諧完成人、財、物、機構、信息，辦理手藝標準的理想根底和保證這也是施行重點疾病人群安康。