半年報告訴你投保壽險的秘密

　　8月22日，騰訊旗下保險平臺微保發布了《微醫保2019二季度理賠報告》。該《報告》顯示，今年上半年微醫保累計賠款近1.3億元，其中二季度理賠金額為7800萬元，比一季度增長65.1%。

　　至此，已有20多家人身險保險公司發布了上半年壽險理賠報告。理賠難不難?哪些疾病成為理賠“大戶”?拒賠案件主要是什么類型?理賠大數據對消費者投保有哪些啟示?本報記者就此進行了采訪。

　　理賠并沒那么難

　　投保容易理賠難、保險是“騙人”的，這是不少人對于保險的印象標簽。不過，在壽險理賠上，保險公司上半年理賠大數據給出的結果卻完全不同。

　　銀保監會日前披露的2019年1-6月保險業經營數據情況顯示，上半年賠付支出為6232億元，同比增長4.08%。其中人身險壽險業務賠付支出2152億元，同比下降13.55%，健康險、人身意外傷害險賠付支出分別為1020億元和143億元，同比增長36.91%和14.58%。

　　從公司來看，中國人壽上半年賠付件數798萬件，同比增長27%，賠付金額近222億元，同比增長14%，理賠獲賠率99.38%;同方全球人壽理賠金額也達到1.28億元，獲賠率98.8%;天安人壽上半年理賠共計結案5.4432萬件，賠付金額7.35億元，獲賠率99.3%……記者梳理發現，在多家公布理賠獲賠率數據的險企中，理賠獲賠率均在97%以上，這意味著100個申請理賠的投保人中，未獲得賠償的不超過3個人。其中，像北京人壽、海保人壽等成立不久的險企，獲賠率都達到了100%。

　　記者注意到，不僅獲賠率高，理賠速度也很快。中國人壽、同方全球人壽、天安人壽的理賠時效平均分別為0.58天、1.71天和1.33天。在新技術的加持下，小額賠付時效甚至可以更短，例如中意人壽的小額理賠時效為0.12天。從已公布的數據看，最慢的平均理賠天數也只有3天左右。

　　在微醫保理賠案例中，31歲的梁女士在二季度申請門診險理賠，10分鐘后就在線收到了理賠款。55歲的曹女士因乳腺癌多次住院治療，保險公司共賠付9次，單筆結案時間平均為2.5天。

　　如實告知最重要

　　那么，保險公司拒賠的案件又是什么類型呢?多數理賠報告顯示，“多為投保前疾病未如實告知”等。

　　某險企代理人對本報記者表示，自己的客戶出險，一般她都會積極幫助理賠。出現保險公司不賠償的情況，主要是消費者投保時未履行如實告知義務，如帶病投保、重大疾病保險中未如實告知以往病史等。也有一些是屬于保險責任免除的范圍，例如等待期內出險等。

　　針對“投保容易理賠難”的用戶痛點，微保此前上線了微保管家，此次則提出了“一管到底”的理賠服務特色——“管報案、管過程、管結果、管體驗”，打造靠譜理賠。據統計，微保管家累計受理640筆用戶理賠案件申訴，已經協助用戶理賠603筆。例如今年7月，購買了微醫保·百萬醫療險的李先生因高血壓被保險公司拒賠，微保管家在仔細分析理賠資料后，確定其符合理賠條件，最終幫用戶獲得11.18萬元賠款。

　　微保理賠部相關負責人介紹說，在受理的申訴案件中，大多數是因為“沒有如實告知”。很多用戶表示，在投保時沒有仔細閱讀投保須知，只是不斷點擊“下一步”完成投保。“這是非常不嚴謹的行為。”這位負責人提醒說，投保健康險都有明確的健康要求，一定要認真對待“健康告知”和“免責條款”。很多人想當然地認為“即使帶病投保，熬過兩年就一定能獲賠”。事實上，如果險企通過醫院、體檢機構、醫保等多渠道調查發現未如實告知甚至故意欺瞞，是可以拒賠甚至解除合同的。

　　健康保障不可少

　　記者統計發現，保險公司的理賠半年報中，醫療險占比較大。例如，同方全球人壽今年的理賠案件中，85.4%都是醫療案件。而從理賠金額來看，多數公司是重疾險占比更高一些，一般達到30%以上，有的公司重疾險的理賠金額占比甚至達到90%。以陽光人壽為例，該公司上半年一共賠了11.8億元，單是重疾這一項就賠了6.13億元。此外，身故和殘疾的理賠金額也不少。因此，保險不是單買一種就萬事大吉了。一個完整的家庭保障，應該包含重疾險、醫療險、壽險、意外險。

　　從理賠總體情況來看，90%的重疾險理賠都是由于惡性腫瘤和心血管疾病，其次是急性心肌梗死、腦中風后遺癥、終末期腎病。數據顯示，男性理賠前三位的惡性腫瘤為甲狀腺癌、肺癌、肝癌，女性則分別為甲狀腺癌、乳腺癌和肺癌。這些都包含在中國保險行業協會規定的重疾險必保的25種重大疾病中。

　　泰康人壽上半年理賠服務報告還對比了導致身故的三類疾病的賠付金額和治療康復費用：惡性腫瘤件均賠款7.9萬元，而治療康復費用平均需要12萬元到50萬元;心臟病件均賠款為6.6萬元，而急性心肌梗死治療康復費用平均需要10萬到30萬元;腦血管疾病件均賠款5.7萬元，而腦中風后遺癥治療康復費用平均需要10萬元到40萬元。

　　因此，普通消費者在預算充足的條件下，購買重疾險等產品時可以適當提高保額，以便更多地覆蓋患病后治療費用不足的風險。